Échographie : un examen phare en pneumologie

Parce qu’elle est non irradiante, a démontré des performances intéres - santes dans les études c l iniques , permet un gain de temps et de coût majeur par rapport à d’autres techniques d’imagerie, est répétable au lit du malade, et nécessite une formation courte, l’échographie est de plus en plus utilisée dans les pathologies pulmonaires de l’enfant, a expliqué le F. Madhi, pédiatre au Centre hospitalier intercommunal de Créteil. Du reste, les services d’urgences et même quelques cabinet s pédiatriques de ville y recourent de plus en plus. De nombreuses maladies respiratoires de l’enfant peuvent être explorées , grâce à cet examen, comme les pathologies néonatales, le pneumothorax et les épanchements pleuraux, les pathologies interstitielles et malformatives et la mucoviscidose ou la drépanocytose. Mais, en pratique, pneumonies et bronchiolites en représentent une des indications la plus habituelles. Un examen plus sensible que la radiographie dans les pneumonies de l'enfant La sémiologie échographique d’un syndrome alvéolaire avec épanchement pleural associe perte de l’échogénicité de la ligne pleurale, zone sous-pleurale hypoéchogène, zone de condensation alvéolaire, bronchogramme aérique ou liquidien, renforcement postérieur, et parfois dans les formes graves, hépatisation du parenchyme pleural. L’échographie a l’intérêt d’être plus sensible que la radiographie dans la pneumonie de l’enfant, a souligné F.Madhi. Une métaanalyse américaine de 8 études ayant pris en compte 765 enfants suspects de pneumonie a décrit une sensibilité de 96% et une spécificité de 93%(1). Dans une autre métaanalyse, ayant porté sur 12 études, la sensibilité de l’échographie (95,5%) était nettement supérieure à celle de la radiographie (86,8%) avec une spécificité correcte bien qu’un peu moins forte que pour la radiographie (95,3 % contre 98,2%) et une valeur prédictive positive excellente (99 % versus 99,6 % pour la radiographie)(2). Autre avantage de l’échographie, sa bonne reproductibilité entre opérateurs. Dans les bronchiolites du nourrisson, le diagnostic est en général clinique. L’échographie, qui met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral et diffus avec condensations sous-pleurales multiples, notamment en position postérieure et latérale, est cependant intéressante car elle permet de prédire la progression clinique. Des études prospectives ont confirmé que la sévérité clinique est, dans ces infections respiratoires, corrélée au nombre de condensations échographiques(3). Il a aussi été montré que la dépendance à l’oxygène est associée à l’étendue du syndrome interstitiel et à la profondeur des condensations souspleurales (± 1 cm) échographiques(4). Plus récemment, une relation a, par ailleurs, été décrite chez des enfants atteints de bronchiolite entre lésions échographiques et admission en soins intensifs, durée de l’hospitalisation et durée de l’oxygénothérapie(5), ainsi qu’avec la mise en place d’une ventilation non invasive(6). Une place indiscutable dans la prise en charge des pleurésies infectieuses et néoplastiques En médecine d’adultes, l’échographie a aussi fait ses preuves. Cet examen est indispensable pour établir le diagnostic positif d’une pleurésie parapneumonique, a ainsi souligné le D.Basille (CHU d’Amiens). Les performances diagnostiques de l’échographie sont, en effet, supérieures à celles de la radiographie de thorax qui est pourtant recommandée en première intention pour le diagnostic des pleurésies infectieuses, mais dont le seuil de détection est de 200 ml pour visualiser un épanchement pleural, et qui par ailleurs repère mal les épanchements paramédiastinaux et sous-pulmonaires. De ce fait, la radiographie passe à côté de 10% des pleurésies parapneumoniques. En réalité, l’utilisation en première intention de la radiographie repose plus sur les habitudes que sur les données de la bibliographie, estime D.Basille, plusieurs études comme celles de O. Tasci en 2016(7) ayant montré que la sensibilité de l’échographie à sonde linéaire ou à sonde sectorielle pour repérer un épanchement pleural est en fait bien meilleure que la radiographie (91 à 100% contre 81%). Ce qui fait de cet examen le prolongement de l’auscultation clinique. Des résultats intermédiaires, non encore publiés, de l’étude ECHOPP vont aussi dans ce sens. En échographie, les présentations des pleurésies infectieuses sont variables : anéchogènes ou échogènes, homogènes ou hétérogènes, libres ou avec cloisonnement, avec parfois des changements d’un jour à l’autre. Cet examen peut avoir une valeur pronostique car on sait que les épanchements multicloisonnés sont plus difficiles à évacuer et augmentent la probabilité d’avoir à utiliser des fibrinolytiques, de recourir à la chirurgie, aux soins intensifs, et accroissent la mortalité liée à l’infection(8,9). Un autre intérêt de l’échographie est aussi bien sûr de réduire le risque de complications liées à la ponction pleurale (ponction blanche, d’organe, pneumothorax), et en repérant bien le diaphragme de guider le drainage au sein de la poche la plus volumineuse ou dans plusieurs poches. Enfin, bien que la littérature soit plus pauvre sur ce point, a admis D.Basille, l’échographie, qui a l’avantage d’être accessible, favorise la surveillance de l’épanchement et du foyer parenchymateux sous-jacent, avec dans ce dernier cas comme en pédiatrie une sensibilité plutôt bonne. L’échographie est aussi nécessaire pour la prise en charge des pleurésies néoplasiques, juge le S.Dumètre-Laroumagne (Hôpital Nord, Marseille). Sa sensibilité diagnostique est en effet de 99,9% pour repérer un épanchement pleural, qui est visible dès 5ml en échographie, et elle reste de 80 % pour prédire la malignité (devant des signes comme une épaisseur pleurale de plus de 1cm, la présence de débris ou de nodules, un épanchement échogène)(10). L’échographie diminue les complications (hémorragies, pneumothorax) associées aux gestes de biopsie ou de ponction, augmente leur rentabilité, et permet de surveiller les patients après leur réalisation. Il est probable qu’elle aidera aussi dans le futur à améliorer l’efficacité de traitements comme la symphyse pleurale au talc.   D’après les communications de F. Madhi (Créteil), S. Laroumagne (Marseille) et D. Basille (Amiens), CPLF 2020