Intérêt et lecture simplifiée des explorations fonctionnelles respiratoires chez l’enfant

Principales indications Les EFR sont indiquées chez l’enfant dans le diagnostic et le suivi des pathologies obstructives : asthme, mucoviscidose ou autre bronchopathie chronique de l’enfant, dysplasie broncho-pulmonaire ; ou restrictive : maladie interstitielle, maladies neuromusculaires, troubles de la statique rachidienne, etc.(1). Dans l’asthme de l’enfant, cet examen est une aide au diagnostic, suivi et permet l’évaluation de la réponse au traitement. Il est recommandé la réalisation d’EFR au moins 1 fois/an et tous les 3 mois si l’asthme est non contrôlé ou en cas de modification thérapeutique, à distance d’une exacerbation(2). Au total, les EFR sont indiquées dans le suivi de pathologies respiratoires et extra-respiratoires. Méthodes d'exploration en fonction de l'âge  Les EFR peuvent être obtenues à tout âge, mais certains examens ne sont possibles qu’à partir de l'âge scolaire (figure 1)(3). En pratique, on pourra essayer d’obtenir une spirométrie chez l’enfant préscolaire. À partir de 7 ans, toutes les mesures sont réalisables comme chez l’adulte. Figure 1. Mesures aux eFR en fonction de l’âge. Principales mesures  La pléthysmographie permet la mesure des volumes pulmonaires et la spirométrie celle des débits. Mesure des volumes pulmonaires par pléthysmographie La cabine de pléthysmographie est une enceinte fermée. L’enfant âgé d’au moins 6-7 ans pourra réaliser les mesures, en position assi se, muni d’un embout buccal et d’un pincenez. Elle permettra la mesure de l’ensemble des volumes pulmonaires (figure 2). On distingue les volumes mobilisables : c’est-à-dire obtenus lors d’une ventilation standard (volume courant Vt), lors d’une inspiration forcée et expiration forcée (volume de réserve inspiratoire VRI, volume de réserve expiratoire VRE, capacité vitale CV) des volumes non mobilisables : volume résiduel VR, capacité résiduelle fonctionnelle CRF (VRE + VR), capacité pulmonaire totale CPT (CV + VR)(1). Figure 2. Volumes pulmonaires et courbes débit-volume. Courbe débit-volume par spirométrie La courbe débit-volume est obtenue par spirométrie chez un enfant coopérant, en position assise ou debout, muni d’un pince-nez et d’un embout buccal. Des écrans/logiciels incitatifs pourront être utilisés pour faciliter la compréhension et la reproductibilité. Elle permet de mesurer les débits pulmonaires lors d’une épreuve forcée. Lors d’une expiration forcée, le débit augmente et atteint son maximum très rapidement : c’est le débit expiratoire de pointe (DEP) ou « Peak Flow ». Le débit baisse secondairement jusqu’à ce que la totalité du volume pulmonaire mobilisable soit expirée (CV forcée, CVF). Les points DEM75, DEM50 et DEM25 correspondent aux débits expiratoires maximaux atteints lorsqu’il reste respectivement 75 %, 50 % et 25 % de la CV à expirer. Le paramètre DEM25-75 est le débit expiratoire maximal médian mesuré entre 25 % et 75 % de la CVF. Pendant la première seconde de l’expiration, le patient expire environ 80 % de sa CVF, corres pondant au Volume expiratoire maximal par Seconde (VEMS) (figure 2). Pour être interprétable, l’expiration devra durer au minimum 1 seconde, sans fuite, ni reprise inspiratoire, ni toux. Trois mesures au minimum sont nécessaires chez le grand enfant et deux mesures chez l’enfant pré-scolaire. Chez ce dernier, la courbe a le plus souvent un aspect « en cloche » avec montée rapide jusqu’au DEP et expiration plus courte(4). Mesure des résistances Les résistances permettent d’apprécier le calibre des voies aériennes à volume courant. Plusieurs techniques existent : par pléthysmographie (SRaw), par oscillations forcées (Rrs), par interruption (Rint). Quelle que soit la technique, pour l’interprétation, il faut s’assurer de l’absence d’hypertrophie amygdalienne. Mesure de la CRF par dilution de l’hélium (CRF He) Son principe repose sur une ventilation spontanée jusqu’à stabilisation de la concentration en hélium dans le circuit ventilatoire. Mesure de la DLCO et KCO La capacité de diffusion du CO (DLCO) est le reflet de la diffusion alvéolo-capillaire. Le coefficient de transfert du CO (KCO) correspond à la DLCO rapportée au volume alvéolaire. Il sera altéré en cas de pathologie interstitielle. Étude de la force musculaire Les mesures des pressions maximales inspiratoires (PImax) et expiratoires (PEmax) permettent l’étude de la force musculaire. Plus simple de réalisation, notamment chez l’enfant plus jeune, le test de reniflement maximal (Sniff test) a une bonne corrélation avec la PImax(5). Normes Les mesures sont exprimées en pourcentages des valeurs moyennes théoriques, pour des enfants de sexe, âge, taille et ethnie identiques. En cas d’impossibilité de mesurer la taille, on pourra mesurer l’envergure(6). Conditions de réalisation Le matériel devra être calibré quotidiennement. Il faudra penser à arrêter certains traitements avant l’examen : β2-mimétiques de courte durée d’action (8 heures) et de longue durée d’action (24 heures), anticholinergiques (12-24 heures). Certains traitements comme les β2-mimétiques devront être arrêtés avant l’examen. Interprétation Les principaux syndromes à reconnaître aux EFR sont : le trouble ventilatoire obstructif, la distension thoracique, le trouble ventilatoire restrictif et le trouble ventilatoire mixte. Trouble ventilatoire obstructif (TVO) Le TVO est défini par un rapport VEMS/CVL (capacité vitale lente) (Tiffeneau) < 80 % chez l’enfant (et < 70 % chez l’adulte), ex primé en pourcentage de la valeur absolue. En cas de TVO, on notera également un aspect concave de la courbe débitvolume. Dans l’asthme de l’enfant, on prendra également en compte : l’altération du DEMM25-75 (< 75 % de la valeur théorique) et l’augmentation des résistances (> 150 % de la valeur théorique). On pourra réaliser un test de réversibilité (salbutamol 100 μg 4 bouffées). Le test sera en faveur d’une réversibilité en cas de gain du VEMS ≥ 12 % ou ≥ 200 ml, gain du DEMM25-75 ≥ 23 %, ou de diminution des résistances de plus de 35 %, normalisation de la courbe débit-volume. Les principales étiologies du TVO sont : l’asthme (TVO réversible), la broncho-pneumopathie chronique de l’enfant, les dilatations des bronches (dont la mucoviscidose). Distension thoracique La distension thoracique peut être associée à un TVO. Elle est définie par une augmentation de la CRF > 120 % de la valeur théorique, augmentation de la CPT et du VR. Ses principales étiologies sont le trappage aérique et l’emphysème. Trouble ventilatoire restrictif (TVR) Le trouble ventilatoire restrictif (TVR) est défini par une diminution de la CPT (< 80 % de la valeur théorique) et du rapport VR/CPT. On peut également observer plus précocement une diminution des volumes mobilisables : CVL et CVF (< 80 % de la valeur théorique). On complétera par une étude de la DLCO/KCO et par une étude des muscles respiratoires. Les principales étiologies du TVR sont : les cas de réduction du parenchyme pulmonaire (chirurgie, maladie interstitielle, etc.), les atteintes de la paroi thoracique (scoliose sévère, séquelle de pleurésie, etc.), les atteintes des muscles respiratoires (maladie neuromusculaire, etc.). Trouble ventilatoire mixte Le trouble ventilatoire mixte associe un TVO et un TVR. Les principales étiologies chez l’enfant sont la mucoviscidose sévère, la dysplasie broncho-pulmonaire sévère, les dyskinésies ciliaires primitives. Schéma récapitulatif Chez le grand enfant, on peut proposer le schéma récapitulatif représenté à la figure 3 pour l’interprétation des EFR(7). Figure 3. Interprétation des eFR. En pratique • L’analyse des EFR comprendra d’abord la recherche d’un trouble ventilatoire obstructif avec test de réversibilité, ± associé à une distension thoracique. La recherche d’un trouble ventilatoire restrictif correspond à des situations cliniques plus rares. • Dans l’asthme de l’enfant, c’est un examen essentiel pour le diagnostic, le suivi et l’évaluation de la réponse au traitement.