Les enfants multiallergiques : revue critique et conduite à tenir

Le mot « sensibilisation » est un terme biologique est « l’état d’un individu qui possède des IgE spécifiques » que l’on peut détecter par la positivité des prick-tests (PT) et/ou par la présence d’IgE sériques spécifiques (IgEs) mesurés par des dosages biologiques (Rast ou Radio-Allergo-Sorbent-Test et méthodes dérivées). Le mot « allergie » est un terme clinique qui désigne « une réaction anormale, excessive, de l’organisme à un antigène (allergène) auquel il est particulièrement sensible ». Plus précisément, « sensibilisation » désigne une situation biologique (avec ou sans symptôme clinique) et « allergie » désigne un « événement clinique » (rhinite, asthme, urticaire, troubles digestifs, etc.) pour lequel le patient va consulter. Cette distinction est importante pour la bonne compréhension des symptômes allergiques et le terme de « sensibilisation allergique » est presque un pléonasme, le vocable « sensibilisation IgE-dépendante » (ou sensibilisation IgEmédiée ») étant préférable. Récemment, certaines firmes ont voulu promouvoir le dosage des IgG (en particulier des IgG4) dirigées contre certains allergènes, en particulier les aliments, comme des « marqueurs » d’une réaction allergique. Cette interprétation est fausse, et a bien été confirmée comme telle par les diverses sociétés savantes. En effet, la présence d’IgG contre les aliments (et les autres sortes d’antigènes) est une réaction normale du système immunitaire(1). Historique   Si, de nos jours, la fréquence des allergies multiples est reconnue, elle ne l’était pas au début des années 1990 où le SAM était un phénomène nouveau, contemporain de « l’explosion de fréquence des allergies », en des AA, tout particulièrement à l’arachide(2). En 1991, Paupe et Scheinmann(3) ont rapporté 40 cas d’enfants qui avaient développé « une dermatite atopique, un asthme et une allergie alimentaire plus ou moins complexe ». La durée d’observation, de 19 mois à 16 ans, était ≥ 5 ans dans 72,5 % des cas. Fait important, la fréquence de cette association, faible chez les enfants nés entre 1973 et 1977, augmentait brusquement à partir de 1977. La plupart de ces enfants avaient une hyper-IgE, c’est-à-dire une augmentation des IgE sériques totales très largement supérieures aux valeurs normales attendues pour l’âge(a). Pour les auteurs, ces manifestations étaient indépendantes les unes des autres, l’amélioration d’une pathologie (par exemple celle de l’asthme) n’ayant pas d’effet sur l’évolution des autres, ce qui nécessitait une prise en charge élective, respiratoire, cutanée et digestive.   En 1998, Rancé et Dutau(4) ont repris ce thème, se basant sut 45 patients, 26 garçons et 19 filles, âgés de 3 mois à 9 ans au moment du diagnostic. Des antécédents atopiques familiaux au premier degré étaient observés dans près de 80 % des cas. Les IgE totales étaient le plus souvent très élevées car, si les valeurs extrêmes allaient de 7 à 43 900 UI/ml, leur valeur moyenne était de 1 950 UI/ml. La plupart de ces enfants ont donc une hyper-IgE importante. La majorité avaient présenté une DA au cours des premiers mois de leur vie (93,3 %). Les manifestations initiales évocatrices d’AA étaient les suivantes : urticaire (30,3 % des cas), angio-œdème (26,1 %), asthme (10 %), œdème de Quincke (7,3 %). Les autres symptômes étaient plus rares (comme le syndrome d’allergie orale (2,3 %), les symptômes digestifs (2,3 %), le choc anaphylactique (1,5 %). Les allergènes alimentaires en cause étaient l’œuf de poule (36 fois), l’arachide (31 fois), la moutarde (23 fois), le lait de vache (20 fois), le poisson (19 fois), et plusieurs autres aliments variés (54 fois). Le diamètre moyen de l’induration induite par les PT était de 8 mm. La moyenne des IgE totales était de 13,2 UI/ml (extrêmes : 0,75-100 UI/ml). Le test de provocation par voie orale (TPO) permettait de préciser la dose réactogène (en moyenne de 900 mg, mais évidemment variable pour chaque aliment). À cette époque (où on ne réalisait pas d’induction de tolérance orale [ITO]), aucune amélioration ne fut enregistrée chez les allergiques à l’arachide alors qu’une guérison était observée très souvent pour les allergiques au lait de vache (80 % des cas à un âge moyen de 2 ans et 3 mois), souvent pour les allergiques à l’œuf de poule (52,7 % des cas à un âge moyen de 3 ans et 1 mois), et 2 fois respectivement pour le bœuf et le poisson, une fois pour la moutarde et le soja. La DA n’avait évolué favorablement que dans 42,8 % des cas ; l’asthme était apparu en moyenne à 2 ans et 8 mois, et une rhinite était survenue en moyenne à l’âge de 5 ans. Une sensibilisation aux pneumallergènes fut observée chez 35 enfants (77,7 %)(4). Ces deux séries, ont permis de bien observer le « profil clinique » de ces enfants atteints d’allergies multiples IgE-dépendantes, aux aliments et aux pneumallergènes en particulier polliniques, et de symptômes cliniques survenant dans un laps de temps très court(3,4). La croissance des enfants atteints d’AA multiples pouvant être compromise du fait des évictions alimentaires, Chong et coll.(5) ont étudié 74 enfants (51 % de garçons), 62 (84 %) atteints d’AA IgE-dépendantes, 8 (11 %) atteints d’AA mixtes, IgE et non IgE-dépendantes, et 4 (5 %) ayant des AA non IgE-dépendantes. Le nombre des exclusions alimentaires était d’un aliment (55 %), de 2 aliments (27 %), de 3 ou 4 aliments (8 %) et de 5 aliments ou plus (10 %). Ainsi, dans cette étude, près d’un enfant sur 2 avait deux AA ou davantage ce qui, comme nous le verrons plus loin, posait des problèmes nutritionnels (risque de carences alimentaires). Ces données sont en accord avec les résultats plus anciens de Gupta et coll.(6) obtenus aux États-Unis : – sur 38 480 enfants, 8 % avaient une AA ; – parmi ces 8 %, 30,4 % (soit près du tiers) présentaient plusieurs AA ; – les aliments en cause étaient l’arachide (25,2 %), le lait de vache (21,1 %), les fruits de mer (17,2 %)(6). Ces résultats varient selon les régions du pays(7). Explorations allergologiques Les deux principaux objectifs sont de confirmer les véritables allergies et, de ce fait, d’éviter les évictions abusives(5). Étude de l’anamnèse Les enfants multiallergiques ont presque toujours des antécédents atopiques familiaux au premier degré (mère et/ou père). Ils présentent presque toujours des antécédents atopiques personnels, en particulier une DA, souvent sévère. Surtout pour les enfants atteints d’AA multiples (ce qui représente le sujet de cette revue), il faut savoir, par un interrogatoire précis, s’il existe des antécédents typiques d’AA vis-à-vis des divers aliments pour lesquels on aura trouvé des PT et/ou des dosages d’IgEs positifs. Ceci est capital car, par exemple, en cas d’AA à l’arachide il est fréquent de trouver des PT positifs et/ou des IgEs élevées dirigées contre d’autres légumineuses ou divers fruits secs à coque, sans qu’il existe une pertinence clinique (terme qui signifie l’absence de réactions antérieures à ces aliments). Prick-tests cutanés Les prick-tests cutanés d’allergie (PT) sont interprétables dès que la peau est apte à réagir aux témoins positifs, phosphate de codéine à 9 p. 100 (substance entraînant une dégranulation spontanée et non spécifique des mastocytes cutanés) et au chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml (substance qui évalue la réactivité des récepteurs vasculaires H1 à l’histamine)(8). Si ces tests témoins sont positifs (induration d’au moins 3 mm), les PT aux divers allergènes seront interprétables(b), prouvant que la peau présente des mastocytes en quantité suffisante et qu’ils ne sont pas inhibés par un traitement antihistaminique (anti-H1) préalable(c). En pratique, les PT sont réalisables chez 66 % des nourrissons de moins de 1 mois et chez 90 % de ceux de moins de 3 mois. Les PT sont réalisés soit avec des solutions allergéniques commerciales (pneumallergènes, aliments), soit avec des aliments frais (dits natifs), soit pour certains allergènes végétaux avec la pulpe ou en piquant l’allergène végétal (fruit par exemple) puis la peau (technique du « prick plus prick ») (figures 1 à 3). Globalement la valeur prédictive négative (VPN)(d) est d’au moins 95 % alors que la valeur prédictive positive (VPP) est inférieure à 50 %. Certains auteurs, dans des circonstances méthodologiques bien précises, ont trouvé une corrélation entre la taille des PT et une forte probabilité de réactivité clinique, mais cette relation manque souvent en pratique clinique. Il faut manier les allergènes avec précaution car, même si les PT sont dépourvus de risque dans la quasitotalité des cas, il a été décrit des réactions systémiques parfois de type anaphylactique (encadré 1, figure 4). Il faut cependant se souvenir que ce risque était très important pour les IDR qui ne font plus partie des tests recommandés sauf dans le cas particulier des allergies médicamenteuses. Figure 1. Réalisation de prick-tests avec des aliments frais. Enfant allergique à l’arachide chez lequel on soupçonne une AA associée au sésame. De haut en bas se trouvent les témoins négatif et positif, l’arachide (AR) et le sésame (S). Les PT sont effectués avec une aiguille Stallerpoint® munie de plusieurs pointes à son extrémité. Les tests sont en cours de réalisation. (Coll. G. Dutau) Figure 2. Même patient : réaction très positive à l’arachide (ARA) à 10-12 mm et encore plus nettement au sésame à 20-22 mm avec pseudopodes et prurit). Cet enfant se révélera doublement allergique à l’arachide et au sésame. (Coll. G. Dutau) Figure 3. Lorsque de très nombreux PT doivent être effectués, chez un jeune enfant, la peau du dos peut être utilisée. Les PT montrent que cet enfant est sensibilisé à l’arachide (ARA) en haut et à gauche, aux acariens (en haut et à droite) et à l’œuf plus fortement. Blanc d’œuf (en bas et à droite), jaune d’œuf en bas et à, gauche. Confirmation d’une AA à l’œuf et à l’arachide. (Coll. G. Dutau) Figure 4. Prick-tests (PT) simultanément positifs à plusieurs poissons. Un patient allergique à une poisson veut souvent savoir s’il peut tolérer une autre sorte de poisson, ce qui est possible bien que les réactions croisées entre les divers poissons soient fréquentes. Chez ce patient tous les poissons testés donnent des réactions importantes (merlan, thon, colin, etc.) et même la crevette. D’où la survenue d’une réaction systémique au cours de la séance de PT. Important : il ne faut jamais tester plusieurs poissons à la fois au cours d’une même séance mais répartir les PT au cours de séances successives. Avec les aliments frais, il faut aussi tenir compte de la possibilité d’inhalation de particules allergéniques volatiles (Coll. G. Dutau). Figure 5. Une unité d’allergologie spécialisé dans la gestion ders allergies alimentaires doit avoir une « réserve » d’aliments, régulièrement « mise à jour ». Ici plusieurs fruits à coque sont disponibles comme la noisette, la noix de cajou, la pistache, le pignon de pin, l’amande, le haricot blanc, la noix, la noix du Brésil (Coll. G. Dutau). Dosages des IgE sériques spécifiques Le dosage des IgE sériques spécifiques (IgEs) offre de nombreux avantages au cours du SAM où l’enfant est souvent atteint de DA étendue et bénéficie de traitements pour ses diverses manifestations allergiques. En cas d’eczéma, il est admis que les PT peuvent être effectués sur les surfaces de peau non lésée, mais il est peu probable qu’elles soient véritablement « saines » car le défaut de la fonction barrière de la peau est généralisé et le risque de réaction généralisée au cours des PT ne peut être exclu. De toute façon la présence d’une DA limitera le nombre de PT. Les autres avantages du dosage des IgEs sont nombreux : – les résultats ne sont pas affectés par les traitements (anti-H1) ; – leur dosage peut permettre de suivre l’évolution de l’AA (diminution du taux des IgE et augmentation parallèle des IgG4 traduisant l’acquisition d’une tolérance orale [ITO]) ; – détermination par certaines équipes de valeurs seuils au-dessus desquelles les tests de provocation par voie orale (TPO) ont toute chance d’être positifs ce qui, théoriquement, permettrait de les éviter (?) ; – par conséquent, existence d’une corrélation entre élévation des IgEs et probabilité d’une réaction clinique. Les inconvénients du dosage des IgEs sont : – leur coût (limitation des dosages par la nomenclature)(e); – l’absence de corrélation entre le taux des IgEs et la gravité clinique de la réaction ; – la possibilité de fausses positivités dues à la présence de CDD (pour Cross Reactive Carbohydrates) pour les allergènes végétaux(f). Par conséquent, pour explorer un SAM il faut habilement combiner les PT et le dosage des IgEs. Dosage des IgEs dirigées contre les allergènes moléculaires Depuis une dizaine d’années, le dosage des IgEs dirigées contre des allergènes moléculaires(g), —ou Component Resolved Diagnosis pour Diagnostic par l’analyse des composants allergéniques — naturels et de recombinaison (on dit « allergènes recombinants ») permet de résoudre le diagnostic de situations complexes comme le SAM(9-11). Parmi de nombreux exemples qu’il n’est tous pas possible d’aborder dans le cadre imparti figure l’arachide : sur 4 individus sensibilisés à l’arachide (PT ou dosage d’IgEs positif) un seul est réellement allergique(12). Le dosage des IgEs vis-àvis des allergènes moléculaires(h) de l’arachide permet de préciser le diagnostic ainsi que la gravité de l’allergie en sachant que le profil de sensibilisation varie selon les pays : – une AA vraie à l’arachide se traduit par des IgEs contre Arah2 (dans la plupart des pays)(in9) ; – en Espagne, une AA vraie à l’arachide est associée à des IgEs contre Arah9(in9) ; – la présence d’IgEs contre Arah1, Arah2 et Arah3 est associée à une AA grave dans plusieurs pays dont la France, le Royaume-Uni)(in9) ; – des IgEs contre Arah8 sans traduction clinique associées à une allergie au pollen de bouleau sont décrites en Suède(13) et témoignent de réactions croisées. La découverte des principales familles d’allergènes et leurs sources a permis de faire une avancée décisive dans le diagnostic des AA multiples et pour distinguer les sensibilisations des véritables AA. En substance, il existe des familles biochimiques végétales (albumines 2S, profilines, protéines de transfert lipidique ou LTP [pour Lipid Transfert Protein], etc.) dont les sources appartiennent à des familles botaniques différentes, ce qui explique la possibilité de réactions croisées, soit uniquement biologiques sans pertinence clinique (sensibilisations), soit associées à des symptômes cliniques (allergies vraies) (tableau 1). Les biopuces, comme l’ImmunoCap ISAC® qui permet, avec une très faible quantité de sérum 30 microlitres (microarray) de doser les IgEs vis-à-vis de 112 allergènes moléculaires et de 51 sources allergéniques, sont particulièrement adaptées à l’exploration des AA multiples comme : – l’arachide avec rArah1, rArah2, rArah3, rArah8, rArah9 et nArah6 ; – la noisette avec rCora1, rCora8, et nCor a9 ; – la noix avec nJugr1, nJugr2 et nJugr3, etc.(i) (9,15). Ces dosages vont pouvoir estimer la sévérité des AA selon la « formule » (du plus au moins sévère) : « protéines de stockage (PS) > protéines de transport lipidique (LTP) < protéines PR10 (PR10) > profilines (Pr) »(9). Important : ces dosages ne sont pas remboursés et sont encore du domaine très spécialisé de l’exploration des allergies complexes. Geston spécialisée des allergies alimentaires multiples Induction de tolérance alimentaire En fonction de ces résultats, les TPO pourront être programmés en cas de responsabilité des PS, des LTP ou des PR10 permettant alors d’affirmer l’AA et de préciser le seuil réactogène de l’allergène alimentaire responsable. Si l’indication d’une induction de tolérance (ITO) est posée (par exemple pour l’arachide), ce qui est du ressort exclusif d’un allergologue entraîné dans la gestion d’une AA, le TPO pourra être répété tous les 6 à 12 mois pour juger de l’évolution de l’AA (et de l’acquisition progressive de la tolérance). La diminution du taux des IgEs (et éventuellement l’augmentation des IgG4 spécifiques). Le lecteur est renvoyé à deux références utiles(16,17): les principales ITO se font pour l’arachide, le lait de vache, l’œuf de poule, et, occasionnellement pour d’autres aliments (par exemple, le blé, la noisette). En diminuant la dose réactogène elles permettent de réduire le risque de réaction sévère, et, dans certains cas, d’obtenir une guérison. Important : pour l’instant, l’ITO n’est pas indiquée dans les AA multiples ; même si des essais sous anti-IgE ont été effectués(18-20). Le futur de l’immunothérapie aux aliments peut faire appel à d’autres voies comme la voie sublinguale (kiwi, noisette, pêche), à des aliments cuits (lait, œuf), à des traitements additionnels (anti-IgE). Éducation spécialisée Un SAM nécessite une éducation précise de l’enfant et de sa famille. Pour les enfants, les objectifs seront de : – savoir dénommer une allergie ; – savoir reconnaître les aliments et refuser les aliments suspects, en particulier à l’école ou hors du domicile ; – prévenir les adultes en cas d’ingestion douteuse ; – bien connaître les maniements des médicaments de l’urgence (en particulier celui des stylos autoinjecteurs d’adrénaline). Pour la famille, les impératifs seront de : – savoir lire et interpréter les étiquetages ; – savoir détecter les premiers symptômes d’une allergie alimentaire ; – savoir que l’adrénaline est le seul traitement de l’anaphylaxie (et connaître sa définition) ; – savoir utiliser correctement les stylos auto-injecteurs d’adrénaline ; – demander l’établissement d’un projet d’accueil individualisé en milieu scolaire. Il faut enfin insister sur le fait que les allergies multiples exposent à un accident allergique aigu grave (AAAG)(18-20). Les phénotypes « multisensibilisations » et « multimorbidités » exposent à des AAAG. L’adrénaline est le seul traitement de ces accidents dans le cadre d’un plan d’action écrit, régulièrement adapté à l’évolution. a. Au cours de l’hyper-IgE, les valeurs observées pour les nourrissons et enfants âgés de moins de 5 ans sont au-dessus de 500 UI/ml, très souvent à 1 000 ou 2 000 voire davantage (le plus souvent atteints de DA sévère). Il existe aussi un syndrome d’hyper-IgE (> 2 000 UI/ml) au cours de plusieurs déficits immunitaires combinés (syndromes de Job, de Buckley, etc.) avec dysmorphie faciale, infections récurrentes cutanées et pulmonaires à staphylocoques, (etc.). https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=2314 (consulté le 9 janvier 2020). b. Il faut ajouter un test témoin au solvant (solution glycérinée) pour éliminer un dermographisme. c. Les anti-H1 auront été arrêtés en moyenne 15 jours avant la réalisation des PT. Les corticoïdes topiques seront arrêtés au moins 1 semaine avant. d. La VPN est la probabilité qu’il n’existe pas d’allergie lorsque le PT est négatif. Inversement la VPP est la probabilité que le sujet testé soit allergique (c’est-à-dire présente des symptômes cliniques liés à son allergie) en cas de PT positif. Ces notions ne sont valables que si le test (ici le PT) ne peut donner qu’un résultat négatif ou positif (le seuil généralement admis est une induration d’au moins 3 mm). e. Dosage des IgEs contre 5 pneumallergènes, 5 allergènes alimentaires, et latex. f. Certaines protéines sont glycosylées, c’est-à-dire porteuses de chaines glucidiques qui peuvent provoquer des réactions croisées entre elles (par exemple entre les glycoprotéines végétales (pollens, aliments latex) et les venins d’hyménoptères (abeille, guêpe). Voir : https://www.allerdata.com/spip.php?article59 (consulté le 30 décembre 2019). g. Les allergènes sont exprimés en abrégé : Ara (pour Arachis) et h (pour hypogae). Les sigles des allergènes naturels sont précédés par la lette « n » pour « naturel » : pour l’arachide cela devient nAra h. Les sigles des allergènes recombinants sont précédés par la lettre « r » : cela devient rAra h pour l’arachide. h. On dose les IgEs dirigées contre les allergènes moléculaires (Arah1, Arah2, Arah3, etc,). Par commodité, on dira par raccourci, que « l’on dose Ara h 1 » alors que, évidemment, on ne dose pas Arah1 dans le sérum des patients, mais les IgEs dirigées contre Arah1 ! i. ImmunoCAP ISAC. Voir : http:// www.phadia.com/fr/5/Produits/Im munoCAP-ISAC/  (consulté le 31 décembre 2019)   Encadré 1. Les prick-tests cutanés d’allergie peuvent entraîner des réactions généralisées. Les PT sont considérés comme rapides et sûrs, les réactions généralisées survenant à la suite des PT étant considérées comme anecdotiques, ce qui est plutôt vrai, mais mérite une discussion. En 1995, Novembre et coll.(1) ont publié deux cas d’anaphylaxie induites par chez des PT selon la technique du « prick plus prick » chez des adultes, au kiwi chez un homme de 57 ans et à plusieurs espèces de poissons chez un patient de 29 ans.   En 2000, Devenney et Fälth-Magnusson(2) ont analysé rétrospectivement 6 cas de réactions allergiques généralisées survenus entre 1996 et 1998 dans un service spécialisé Suédois. Tous les patients étaient âgés de moins de 6 mois et avaient eu des réactions positives à des aliments frais. Tous avaient un eczéma actif et des antécédents familiaux d’allergie. Chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois, la fréquence de ces réactions généralisées est de 6,522 p. 10 000.   En 2000, Cantani et Micera(3) ont également rapporté des cas de réactions généralisées survenues après des PT effectués avec des aliments frais chez des nourrissons âgés de moins de 6 mois. Parmi les 1 152 enfants testés pendant 3 ans, cela fait une fréquence de 0,17 % par an. Ces réactions furent traitées par l’adrénaline et/ou les antihistaminiques H1. Le principal facteur de risque était l’eczéma généralisé. Chez les enfants plus âgés, ce risque était nul dans cette étude portant sur plus de 10 000 enfants.   En 2003, Liccardi et coll.(4) ont publié un seul cas d’anaphylaxie induite par un PT avec des aéroallergènes, mais considèrent que ce risque est faible(5).   En 2006, Codreanu et coll.(6) chez 1 138 patients de tous âges atteints d’AA ayant eu 39 905 PT aux aliments ont évalué le risque de réaction systémique à 0,008 %.   En 2010, Pitsios et coll.(7) ont rapporté deux nouveaux cas d’anaphylaxie au cours d’une séance de PT. Une fille de 5 ans ayant des antécédents d’eczéma, d’asthme, et d’AA au poisson (urticaire et angio-œdème après consommation de poisson 2 ans plus tôt) présenta un prurit généralisé, des nausées, des douleurs abdominales et une perte de connaissance, 10 minutes après une séance de PT aux poissons. Un garçon de 9 ans, également allergique au poisson (saumon), développa une conjonctivite et une urticaire aiguë au cours des 10 premières minutes de la séance de PT(7).   En 2014, une étude de Galindo-Pacheco et coll.(8) présentent 4 nouveaux cas d’anaphylaxie lors de « prick plus prick » avec des aliments frais (Rosacées, Anacardiacées, Caricacées). Ils estiment le risque de réaction systémique à 15-23 pour 100 000 PT. Pour eux le risque d’anaphylaxie est de 0,02 %. Les facteurs de risque seraient le sexe féminin, des antécédents allergiques personnels, des antécédents de réactions systémiques aux venins d’hyménoptères, des antécédents d’anaphylaxie au cours de PT aux aéro-allergènes, une sensibilisation au pollen de bouleau.   En 2015, une dernière étude(9) conduite pendant 6 ans (2007- 2013) chez 31 000 patients a recensé une réaction systémique chez 24 patients, âgés de 7 mois à 56 ans (en moyenne 23,5 ans) : 17 étaient des femmes ; 12 patients avaient un asthme associé. Les allergènes en cause étaient 18 fois des aliments : arachide (7 fois), noix du Brésil (2 fois), lait de vache (2 fois), noix (1 fois), pistache (1 fois), lupin (1 fois), crevette (1 fois), légumes (2 fois dont l’épinard), soja (1 fois). Les pneumallergènes étaient incriminés 7 fois : lapin (4 fois), rat (1 fois), jacobée (angl. : ragwort) (1 fois), les pollens de graminées (1 fois) ainsi que les venins d’abeille (1 fois) et la tazocine (1 fois). La moyenne de l’induration induite par les PT était supérieure à 8 mm dans 75 % des cas. Dans cette étude la fréquence des réactions systémiques au cours des PT était de 77 p. 100 000 patients. Dans cette étude les facteurs de risque étaient des antécédents de réactions sévères et des réactions importantes induites par les PT. Les aliments sont le plus souvent en cause, surtout l’arachide et les diverses noix, mais les pneumallergènes peuvent aussi provoquer des réactions systémiques. Conclusion Les patients atteints d’allergies multiples (surtout alimentaires) principalement les jeunes enfants, peuvent développer des réactions allergiques généralisées (anaphylaxie) au cours des PT, même si ce risque est faible. Les facteurs associés à ces réactions sévères sont l’existence d’un eczéma (ou plus généralement d’une altération de la fonction barrière de la peau), un asthme, des antécédents de réactions sévères, une forte positivité des PT, de des réactions simultanées fortement positives (en particulier aux poissons) (figure 4). En pratique, les PT doivent être effectués par des professionnels entrainés, en, particulier au cours du SAM. Il est possible que le risque de réaction adverse soit plus important en cas de PT utilisant des aliments frais, mais il est démontré que ces derniers sont supérieurs aux réactifs commerciaux(10). Chaque patient doit être évalué pour savoir si les PT doivent être effectués en plusieurs séances.   Références de l'encadré Novembre E et al. Skin-prick test induced anaphylaxis. Allergy 1995 ; 50(6) : 511-3. Devenney I, Fälth-Magnusson K. Skin prick tests may give generalized allergic reactions in infants. Ann Allergy Asthma Immunol 2000 ; 85(6 Pt 1) ; 457-60. Cantani A, Micera M. Can skin prick tests provoke severe allergic reactions? Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000 ; 4(5-6) : 145-8. Liccardi G et al. Anaphylaxis caused by skin prick testing with aeroallergens: case report and evaluation of the risk in Italian allergy services. J Allergy Clin Immunol 2003 ; 111(6) : 1410-2. Liccardi G et al. Systemic reactions from skin testing: litterarure review. J Investig Allergol Clin Immunol 2006 ; 16(2) : 75-8. Codreanu F et al. The risk of systemic reactions to skin prick-tests using food allergens: CICBAA data and literature Review. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006 ; 38(2) : 52-4. Pitsios C et al. Anaphylaxis during skin testing with food allergens in children. Eur J Pediatr 2010 ; 169(5) : 613-5. Galindo-Pacheco LV et al. Anaphylaxis secondary to prick-to-prick tests to foods and its risk factors. Rev Alerg Mex 2014 ; 61(1) : 24-31. Sellaturay P et al. The incidence and features of systemic reactions to skin prick tests. Ann Allergy Asthma Immunol 2015 ; 115(3) : 229- 33. Rancé F et al. Correlations between skin prick tests using commercial extracts and fresh foods, specific IgE, and food challenges. Allergy 1997 ; 52(10) : 1 031-5.