La laryngite allergique

Devant un tableau clinique d’allergie, il faut pouvoir reconnaître la laryngite allergique. En effet, cette pathologie laryngée peut être difficile à diagnostiquer dans certaines situations. Plusieurs raisons expliquent les difficultés de prise en charge dans ces conditions, qui peuvent correspondre au caractère complexe et intriqué de plusieurs symptômes du patient, soit au contraire, au caractère trop léger des symptômes de la laryngite, ou à la méconnaissance de la pathologie. Les symptômes de la laryngite allergique Les auteurs ayant étudié la pathologie rapportent des symptômes de dysphonie, aphonie, mais le tableau s’accompagne très souvent d’autres symptômes allergiques tels qu’un jetage postérieur (rhinorrhée postérieure), d’une toux sèche ou pro ductive, d’une douleur pharyngée, d’un globus et de mucosités(1,2). L’examen clinique de la layngite allergique L’ORL peut examiner les cordes vocales en consultation à l’aide d’un petit miroir, ou à l’aide d’un laryngoscope flexible ou rigide. Ces derniers examens endoscopiques peuvent s’accompagner d’un enregistrement vidéo, avec ou sans examen stroboscopique des cordes vocales et de la voix. Il peut dans certains cas se faire assister d’un phoniatre s’il l’estime nécessaire. Dans l’étude de Jackson-Menaldi(3), toutes les laryngites allergiques (100 %) avaient bien comme symptôme un œdème des cordes vocales. Les auteurs concluent que l’œdème des cordes vocales est la caractéristique principale de la laryngite allergique. Nous décrivons ci-dessous deux cas cliniques d’œdème laryngé représentatifs de la pathologie. Premier cas clinique Une patiente âgée de 67 ans se présente en consultation, avec une dysphonie apparue au courant du mois d’octobre. Cette patiente est non tabagique, ne l’a jamais été, est retraitée et ne présente aucun forçage vocal. Lors de la consultation, elle subit un prick-test cutané et elle est clairement dia gnostiquée allergique aux acariens. Elle n’a jamais pris de traitement antiallergique. Voir l’endoscopie laryngée figure 1. On remarque la présence d’un manque de finesse des cordes vocales, avec aspect boudiné, et donc une image d’œdème ainsi qu’un érythème dans la partie antérieure des cordes vocales. Cet œdème est responsable d’un dysfonctionnement des cordes vocales et engendre une dysphonie. Les symptômes régressent rapidement dès la prise en charge par un traitement antihistaminique et les mesures anti-acariens. Figure 1. Endoscopie laryngée, cas clinique n°1. Deuxième cas clinique Une petite patiente âgée de 5 ans se présente en consultation, avec une dysphonie apparue « brusquement » vers le 15 mai. Cette patiente nous est bien connue avec une allergie aux pollens de graminées depuis l’âge de 3 ans, mais les parents ne lui ont pas administré de traitement antihistaminique cette année, vu l’absence de rhinite pendant la période pollinique. Or, suivant le calendrier pollinique, les pollens de graminées étaient bien présents… Elle n’est donc plus sous antihistaminiques. Voir l’endoscopie laryngée figure 2. On voit la présence d’un manque de finesse des cordes vocales, avec aspect boudiné, un bord libre œdématié et donc une image globale d’œdème des cordes vocales, qui a engendré secondairement un début de nodules vocaux dans la partie antérieure des cordes vocales, suite au forçage vocal. Les symptômes régressent après prise en charge par un traitement antihistaminique continu de 4 semaines. Figure 2. Endoscopie laryngée, cas clinique n°2. Pourquoi faut-il rechercher une allergie dans les cas de laryngite ? De nombreux patients souffrant de laryngite ne se doutent nullement être allergiques. L’étude de Jackson-Menaldi(3) a démontré la présence de prick-tests prédominants dans les pathologies de la voix. Sur 17 patients avec de l’oedème des cordes vocales, 12 étaient allergiques aux acariens. La plupart des patients ne se doutaient nullement être allergiques. L’auteur parle de la nécessité de suspecter une allergie, qui peut demeurer tout à fait cachée. Dans les pathologies laryngées(4), Brook a pu démontrer que le nombre de patients qui avaient des IgE spécifiques positives était de 51,9 %, alors que dans les pathologies rhinitiques le nombre était de 63,4 %. Le chiffre n’en est pas fort éloigné. L’étude de Brook(4) compare également les allergènes impliqués dans le développement de la laryngite allergique avec ceux de la rhinite allergique, l’otite allergique et la sinusite allergique. Dans la laryngite, ce sont surtout les acariens de la poussière qui prédominent le tableau, suivi des pollens, moisissures, et phanères d’animaux (figure 3). Figure 3. Pourcentage de patients présentant des IgE spécifiques positives en fonction des pathologies (selon Brook[4]). Quand faut-il suspecter une laryngite chez les allergiques ? Simberg et coll.(5) ont pu démontrer que 27 % des patients du groupe « allergique » présentaient une voix fatiguée ou tiraillée au moins une fois par semaine ou plus, 16 % la voix rauque, 16 % des cassures de voix et 16 % des difficultés à se faire entendre. Par rapport au groupe contrôle « non allergique », les chiffres correspondants sont de 7 %, 2 %, 6 % et 6 %. Il est donc important d’interroger les patients allergiques sur leurs problèmes de voix. Si on interroge les sujets sur la présence d’au moins deux symptômes (Simberg et coll.[5]), le groupe « allergique » prédomine le tableau avec 39 %, contre 11 % dans le groupe « non allergique ». Il est donc important d’interroger les patients allergiques non seulement sur la fréquence de symptômes, mais aussi sur la diversité de leurs symptômes de voix, qui semblent plus importants que chez les patients non allergiques. Simberg(5) arrive à démontrer dans la même étude que les patients ayant subi une immunothérapie allergénique de plus de deux ans, voient une nette amélioration de leurs symptômes vocaux. Comment peut-on prouver que la laryngite allergique est une pathologie laryngée autonome ? On pourrait se poser la question si la laryngite allergique n’est pas la conséquence d’une pathologie allergique du nez ou des bronches, voire la conséquence d’un reflux. Douglas et son équipe(6) ont fait des études de la voix chez certains patients allergiques, en court-circuitant le nez, ainsi qu’en éliminant les patients présentant une hyperréactivité bronchique à la métacholine, mais aussi en éliminant la possibilité d’un reflux. Ils ont utilisé des tests de mesure acoustique validés de la voix, et fait inhaler de l’allergène directement sur les cordes vocales. Après 15 minutes, il constate une dégradation des tests acoustiques de la voix, et après 60 minutes une réelle dégradation par rapport au groupe ayant reçu un allergène placebo. L’équipe d’Ishida et coll.(7) ont démontré dans des coupes histologiques, la présence de mastocytes à tryptase dans le larynx d’êtres humains. Pumphrey et coll.(8) ont pu démontrer la présence d’une éosinophilie importante dans le larynx post-mortem suite à un choc anaphylactique à issue fatale. Belafsky et coll.(9) ont pu démontrer la présence d’éosinophiles dans des coupes de larynx de cobayes exposés à de la suie et des d’allergènes d’acariens. Les études ont été faites au niveau de la glotte, de la sous-glotte, et de la trachée. Quel que soit le niveau du larynx, la présence d’éosinophiles était nettement plus forte si l’exposition était la « suie associée aux acariens », que la « suie » seule, ou « acariens » seuls. Ceci démontre donc l’influence puissante de la pollution en association avec l’allergène sur les voies respiratoires, en tout cas au niveau du larynx. La laryngite allergique est ainsi bien une entité autonome : – reproductible par inhalation de l’allergène ; – avec présence de mastocytes ; – avec présence d’éosinophiles par inhalation de l’allergène associé à un facteur polluant. La laryngite peut-elle être secondaire à une rhinite allergique ? Melzer et coll.(10) ont bien démontré en 2005 le rapport entre les voies respiratoires supérieures (VRS) et les voies respiratoires inférieures (VRI) (figure 4). La respiration par voie buccale dans la rhinite obstructive entraîne l’inhalation de particules non filtrées par les cornets, l’air n’est pas réchauffé ni humidifié. La rhinorrhée postérieure entraîne l’inhalation de particules « inflammatoires » dans le larynx et les bronches. Tous ces facteurs contribuent donc au développement relativement facile d’une inflammation du larynx ou des bronches. D’autres auteurs(11,12) ont également bien décrit qu’une pathologie rhinitique pouvait être responsable d’une pathologie du larynx. La toux, les mucosités sur les cordes vocales, les particules inflammatoires associées à la rhinorrhée postérieure, l’œdème et l’érythème des cordes vocales agissent tous soit distinctement, soit en interaction, pour changer la voix et le comportement des cordes vocales chez le rhinitique (figure 5). Chez les chanteurs(13), il est connu que la rhinite allergique affecte la qualité de la voix. Hamdan et coll.(13) ont utilisé un questionnaire pour étudier le lien entre dysphonie présentée par les chanteurs et la présence d’une rhinite allergique. Les résultats sont concluants : les allergènes affectent la qualité de la voix et la rhinite allergique est de plus grande prévalence chez les chanteurs se plaignant de leur voix. Figure 4. Schéma adapté d’après Meltzer EO. Mechanisms of pathologic relationships between upper and lower airways. Allergy Asthma Proc 2005 ; 26 : 336-40. Figure 5. Phénomènes irritatifs des cordes vocales. Conclusion • En cas de laryngite chronique ou récidivante, il faut savoir évoquer une allergie. • Tout allergologue devrait donc pouvoir rassurer et conseiller son patient devant une pathologie laryngée. • La laryngite allergique peut survenir de façon primaire (autonome) ou secondaire (conséquence d’une autre pathologie allergique, rhinite, écoulement nasal postérieur, toux…). • La laryngite à éosinophiles existe et peut être mise en évidence au niveau des trois étages du larynx (glotte, sus-glotte, trachée), et serait due à une exposition à l’allergène en combinaison avec la pollution. • L’allergologue, l’ORL et le phoniatre pourront enfin collaborer afin d’optimaliser le diagnostic. • L’allergologue s’aidera idéalement d’une photo du larynx prise par l’ORL, ainsi que d’une étude de la voix réalisée par le phoniatre. • L’ORL et le phoniatre s’aideront idéalement du bilan allergologique effectué par l’allergologue. Conflits d’intérêts en rapport avec cet article : aucun.