Allergies aux allergènes végétaux non polliniques

Tableaux cliniques Plusieurs tableaux cliniques ont été décrits dont la survenue inclut l’inhalation d’aérosols d’allergènes, le passage transcutané d’allergènes végétaux via une peau lésée, des réactions de contact à type d’eczéma, les effets de l’effort, du stress, et ceux du soleil. Certaines de ces affections sont des maladies professionnelles(1). Allergie au jus de pelouse L’allergie au jus de pelouse (AJP) associe une activité physique et une exposition aux végétaux au cours de l’entretien des espaces verts comme le désherbage, le fauchage des hautes herbes et la coupe du gazon(2-8). L’AJP affecte les professionnels, mais aussi les particuliers. Les premiers cas ont été décrits à la fin des années 1970 par Niinimaki et coll.(2) qui ont effectué des scratch-testsa avec du gazon frais et trituré chez 149 patients atteints de pollinoses aux graminées, parmi lesquels 6 avaient une rhino-conjonctivite en tondant le gazon. Ces tests furent négatifs. Ces auteurs montrèrent, mais sans trouver d’explication, que les patients atteints d’allergies polliniques n’étaient pas sensibilisés aux mixtures d’herbes qui, par conséquent, ne contenaient pas d’allergènes croisant avec les pollens des plantes étudiées. Dès 1977, la possibilité de réactions allergiques à la coupe du gazon avait été identifiée, mais elle resta longtemps confondue avec l’allergie pollinique dans l’esprit des médecins, y compris celui des allergologues. Presque 20 ans plus tard, en 1995, Subiza et coll.(2) ont rapporté le cas d’un homme de 25 ans, jardinier depuis 4 ans, qui, au bout de 2 ans d’activité, présentait des épisodes de rhinite avec prurit, éternuements, toux et asthme. Ces épisodes avaient nécessité à plusieurs reprises son admission aux urgences. Les caractéristiques cliniques principales de ce patient étaient particulières : I) ses symptômes survenaient uniquement lors de la coupe de gazon à base d’ivraie (Lolium perenne ; angl. : raygrass) ; II) il n’avait aucun symptôme pendant les vacances et même au printemps, au moment de la pollinisation des graminées ; III) son examen clinique était normal ainsi que l’exploration fonctionnelle respiratoire en dehors d’une discrète hyperréactivité bronchique. Le diagnostic d’AJP fut affirmé par les résultats suivants : i) les pricktests (PT) étaient positifs vis-à-vis d’un extrait de feuilles (induration de 11 mm x 9 mm) et contre les pollens d’ivraie (induration de 7 mm x 5 mm), mais, chez 5 témoins, ils étaient négatifs à la fois pour les feuilles et le pollen d’ivraie ; II) le dosage des IgE sériques spécifiques (IgEs) était modérément positif visà- vis des extraits de feuilles (0,36 IU/ml) et du pollen (0,97 UI/ml) ; III) le test de provocation bronchique (TPB) en double aveugle vis-à-vis des extraits de feuilles était fortement positif avec chute de 49 % du VEMS (au bout de 20 minutes) et de 21 % (au bout de 8 heures), mais le TPB était négatif chez deux témoins atteints d’asthme non allergique. Les auteurs avançaient alors plusieurs explications : I) le rôle de l’effort physique, mais il était très modéré ; II) l’inhalation de moisissures présentes sur les feuilles des végétaux et dispersées par la coupe du gazon, mais les PT étaient négatifs pour ces moisissures ; III) et surtout une sensibilisation aux allergènes des feuilles d’ivraie. À l’appui de l’hypothèse d’une sensibilisation aux feuilles d’ivraie, les arguments retenus étaient : I) la sensibilisation aux feuilles ; II) l’existence de deux cas antérieurs semblables décrits par Morrow- Brown(4) et Fernandez-Caldas(5) qui pouvaient être expliqués par une sensibilisation aux feuilles de graminées chez des patients atteints à la fois d’une pollinose et d’urticaire au contact des feuilles, quelle que soit la saison de l’année. Finalement, constat important, le sérum du patient réagissait à plusieurs protéines de poids moléculairecompris entre 34 à 80 kilodaltons (kDa). Une allergie par inhalation d’aérosols de jus de graminées, formée au cours de la coupe du gazon — allergie au jus de pelouse — était alors évoquée(3). En 2006, Ledent et coll.(6) ont rapporté deux nouveaux cas d’AJP, survenus l’un au moment de la coupe de l’herbe, l’autre au cours du ramassage du gazon coupé. Le patient n°1, non sensibilisé au pollen de dactyle ou à diverses moisissures dont Alternaria et Cladosporium, présentait une importante réaction cutanée au jus de pelouse (induration à 10 mm) avec un test témoin codéine positif à 5 mm. Le patient n°2, atteint de rhinoconjonctivite allergique, avait des PT positifs au pollen de dactyle (induration à 22 mm) et au jus de pelouse (induration à 4 mm). Chez ces deux patents, le dosage des IgEs par la technique du Rast® était positif au jus de pelouse (0,33 kUA/l et 9,5 kUA/l). Ces allergies, le plus souvent professionnelles, surviennent chez les jardiniers et les employés qui s’occupent de l’entretien des espaces verts, les jardiniers, mais aussi chez certaines personnes de la population générale qui font du jardinage. Les symptômes ne sont pas spécifiques (conjonctivite, éternuements, toux, urticaire, asthme, anaphylaxie), mais les circonstances de survenue sont très évocatrices. En effet, la manipulation de gazon tondu et l’inhalation d’aérosols de jus de pelouse au moment de la coupe sont responsables des symptômes allergiques, le plus souvent indépendamment d’une allergie pollinique, mais il peut exister quelques exceptions. En 2006, un allergène de 56 kDa présent dans le jus de pelouse a été reconnu par les IgEs des patients de Ledent et coll.(6-8). C’est la Rubisco, une sous-unité de la ribulose 1,5-diphosphate carboxylase/oxygénase, enzyme qui permet la fixation du CO2 dans la biomasse végétaleb. A priori, ces observations sont rares, car nous n’en avons recensé qu’une dizaine(2-8), mais il est possible que leur fréquence soit sous-évaluée, car elles sont encore confondues avec une pollinose. Il n’est pas exclu que l’effort soit un facteur aggravant. Le port de masques de protection est conseillé aux jardiniers professionnels ou amateurs atteints d’allergie au jus de pelouse. Réactions cutanées allergiques et toxiques Gambillara et coll.(1) classent ces réactions en 5 chapitres : I) les dermatites de contacts allergiques aiguës (placards, macules, vésicules, bulles) et chroniques (avec lichénification et parfois infection) ; II) les dermatites de contact irritatives (mécaniques ou chimiques) ; III) les urticaires de contact IgE-médiées associées à des toxines et non IgE-médiées chez les sujets atopiques ; IV) les phytophotodermatoses, le plus souvent phototoxiques, rarement photoallergiques ; V) les dermatites de contact par allergie aux bois. Dermatites de contact allergiques Elles se caractérisent par des lésions qui s’étendent au-delà de la zone touchée par les allergènes de la plante en cause, ce qui les distingue de la dermatite de contact irritative qui reste limitée aux zones de contact. Les lésions apparaissent 5 à 7 jours après le premier contact avec l’allergène pour récidiver par la suite après chaque contact, mais plus rapidement, en 1 ou 2 jours(1). Les personnes exposées sont aussi celles qui pratiquent le jardinage. Les plantes responsables sont très nombreuses, mais on peut indiquer par exemple les chrysanthèmes, les primevères, l’ail et l’oignon. La liste des substances responsables, variables selon la famille des plantes est impressionnante(1). Citons, par exemple, les alkyls-catéchols et résorcinols (Anacardiacées), lactones et sesquiterpènes (Composées), les fucocoumarines (Apiacées telles que carotte, persil, céleri), les flavonoïdes (primevère), etc. Il existe d’autres substances responsables de dermatite de contact allergique comme en Amérique du Nord le poison ivy (lierre toxique)c et le poison oak (chêne toxique)d. Le mancenillier (Hippomane mancinella, angl. : manchineel tree) de la famille des Euphorbiacées est un arbre toujours vert de 2 à 10 mètres de haut qui pousse en particulier aux Antilles et en Amérique centrale. Il est présent sur les plages où il sert de coupe-vent et de stabilisateur du sable. La sève de l’arbre contient une substance toxique qui servait à « empoisonner » les flèches des chasseurs. Les autochtones évitent soigneusement cet arbre, mais pas les touristes ! Le contact avec les feuilles ou le fruit (pomme des plages) entraîne une dermatose avec érythème puis lésions bulleuses. L’antidote le plus souvent utilisé est l’olivier du bord de mer (Bortia daphnoïdes). Dermites de contact irritatives Dans ce groupe complexe on incrimine des causes mécaniques comme des lésions cutanées provoquées par des épines (rosiers), des poils irritants (orties), des glochidese (cactées), souvent inversement proportionnelles à la taille de l’épine(1), et des causes chimiques qui sont très nombreusescomme les enzymes protéolytiques (papaïne, broméline), l’acide formique (orties), la capsaïcine (piments), mais il en existe beaucoup d’autres(1). Anaphylaxie par contact cutané d’allergènes végétaux Quelques observations d’anaphylaxie par contact cutané avec certains allergènes végétaux chez des individus dont la peau peut être saine, mais plus souvent abrasée ont été rapportées. Dans ces cas, la plupart des patients avaient des antécédents d’allergie pollinique. Miesen et coll.(10) ont décrit le cas d’un homme de 33 ans qui, après une chute sur un terrain de football ayant entraîné une importante abrasion cutanée prétibiale, mesurant 10 cm x 16 cm avec lacération de la peau, développa un choc anaphylactique avec collapsus. Son état clinique s’améliora rapidement après une oxygénothérapie, une perfusion de sérum salé et de la clémastine IV. La forte élévation de la méthylhistamine sérique au moment du collapsus (297 mmol/l) était en faveur d’un mécanisme IgE-dépendant. Chez ce patient qui avait des antécédents d’urticaire de contact aux herbes, les PT furent positifs vis-àvis de plusieurs graminées. Les auteurs expliquent les symptômes d’anaphylaxie par la pénétration rapide d’allergènes végétaux, à la fois polliniques et non polliniques, à travers la peau abrasée chez un sujet allergique aux pollens. Le rôle adjuvant de l’effort physique pouvait aussi être invoqué(10). Spitalny et coll.(11) ont décrit les cas de 5 personnes qui avaient présenté des épisodes d’anaphylaxie après avoir pratiqué la « luge d’été » (angl. : Alpine slide). Également appelée bob-luge, la luge d’été consiste à glisser avec des petits véhicules indépendants et libres dont l’utilisateur peut contrôler la vitessef sur des pistes dont la déclivité est plus ou moins forte, agrémentée de bosses et de virages. Ces pistes sont en ciment ou en métal, et les luges peuvent glisser sur des railsg (figure 1). En dehors des observations de Spitalny et coll.(11), survenues pendant l’été 1984, deux autres publications, également de 1984, font aussi état de symptômes d’anaphylaxie associée à la luge d’été(12,13). Une revue de la littérature ne nous a pas permis d’en trouver d’autres, mais Spitalny et coll.(11) revoyant les incidents survenus dans les parcs de loisirs des États-Unis avaient comptabilisé 27 cas similaires, parmi lesquels 22 avaient présenté des abrasions cutanées, en période estivaleh. Il semble que l’anaphylaxie soit associée au contact de la peau fragilisée par des écorchures avec les allergènes des herbes qui se trouvaient autour des pistesi. La rupture de la barrière cutanée est invoquée au cours de ce syndrome souvent ignoré appelé « alpine slide anaphylaxis »(11-13). Toutefois, l’anaphylaxie est probablement multifactorielle associant l’effort, le stress et les contacts allergéniques, surtout en cas de chute sur les zones herbeuses entourant les pistes. Figure 1. Piste de luge d’été. Anaphylaxie après course dans les hautes herbes Deux observations d’anaphylaxies après une course dans de hautes herbes ont été décrites chez un adulte(14) et un enfant(15) incluant un contact prolongé avec les tiges de graminées céréalières ou fourragères. Swaine et Ridding(14) ont rapporté le cas d’un sportif qui fut admis dans une unité d’urgences hospitalières pour un collapsus avec urticaire diffuse où son état nécessita une réanimation intensive. Il avait couru dans un champ de blé pour retrouver son chemin ! Atteint d’asthme et d’urticaire d’effort, il avait des PT positifs au pollen de blé. La physiopathologie de cette anaphylaxie fait probablement intervenir une surexposition au pollen de blé, mais aussi un contact avec les tiges de la plante, l’effort physique associé à la sudation et aussi à l’émotion d’avoir perdu son chemin… Tsunoda et coll.(15) ont décrit un cas semblable chez un enfant de 8 ans dans un champ de graminées (dactyle pelotonné ; angl. : orchard grass). Admis aux urgences dans un tableau de gêne respiratoire avec stridor et urticaire diffuse, il jouait une heure plus tôt avec des camarades dans un champ près d’un cours d’eau. L’endoscopie montra un œdème diffus des voies respiratoires (nez, cordes vocales, trachée). Le tableau s’améliora 6 heures après une nébulisation d’adrénaline et l’injection IV de 150 mg d’hydrocortisone. Le dosage des IgEs (Rast®) fut ultérieurement positif au dactyle (67,5 kUA/l). Cet enfant avait des antécédents d’allergie aux pollens de cèdre du Japon(15). Phytodermatoses Les phyto-photodermatoses sont dues le plus souvent à des réactions phototoxiques et, très rarement, à des réactions allergiques. Le prototype des phytodermatoses toxiques est la dermite des prés, dénommée « pastanargue » dans le langage populaire, fréquente chez le jeune enfant, mais possible à tout âge (figures 2, 3 et 4). Elle est due au contact de la peau avec des plantes phototoxiques contenant des furocoumarines, en association avec une exposition solairej et une humidité de la peau due à la sueur et/ou à une baignade. Les symptômes sont typiquement des éruptions rouges dessinant des formes végétales (tiges, herbes, feuilles) sur les zones exposées aux plantes et au soleil. Le plus souvent, l’évolution se fait vers des bulles, de volume souvent important, confluentes, pouvant se surinfecter. Le traitement est symptomatique (dermocorticoïdes, antiseptiques). On peut observer une hyperpigmentation cutanée résiduelle, comme dans beaucoup de dermatoses par contact végétal. La prévention des récidives consiste à porter des vêtements, à recommander d’évi ter le contact avec les herbes et, en particulier pour les enfants, à ne pas marcher pieds nus sur l’herbe mouillée. Les plantes responsables sont essentiellement les ombellifères (céleri, carotte, persil, etc.), les rutacées (citron, oranges, etc.) et les moracées (figuier). Figure 2. Dermite des prés : lésions vésiculo-pustuleuses des mains surinfectées chez un enfant de 8 ans qui s’était baigné en rivière et avait joué dans les herbes par beau temps (Coll. GD). Figure 3. Même patient : lésions des plantes des pieds (Coll. GD). Figure 4. Dermite des prés : stries linéaires au contact des végétaux (Coll. GD). Allergies aux bois Les dermatites de contact par allergie aux bois concernent surtout les bois tropicaux, et rarement les « bois indigènes » (français). Les allergènes sont prin cipalement dans le coeur du bois. Les activités concernées sont les mét iers du meuble, l’ébénisterie, la menuiserie, les métiers de la construction (charpentiers)(1). Anaphylaxies par contamination des équipements de plongée sous-marine Deux cas, certes anecdotiques, mais sévères, ont été décrits chez des plongeurs atteints de pollinose. Avant la plongée, ils avaient rempli leurs bouteilles à l’air libre dans un endroit riche en pollen auxquels ils étaient allergiques(16,17). Diagnostic différentiel Anaphylaxies d’effort Premiers diagnostics différentiels à écarter, les anaphylaxies d’effort regroupent au moins 4 situations différentes : I) l’anaphylaxie induite par l’exercice physique isolé (AIEP) ; II) l’anaphylaxie induite par l’ingestion d’aliments et l’exercice physique (AIEPIA) ; III) l’anaphylaxie postprandiale (APP) ; IV) les anaphylaxies dites idiopathiques qui sont plus souvent un cadre en attente de diagnostic(18). L’AIEP est facile à distinguer de l’asthme induit par l’effort (AIE) et des urticaires cholinergiques (UC) (tableaux 1 et 2). Les lésions d’urticaire, punctiformes au cours de l’UC (2-4 mm) sont larges au cours de l’AIEP (10-15 mm), mais il existe des formes intermédiaires (figures 5 et 6). L’AIEPIA survient le plus souvent lorsqu’un effort physique, le plus souvent prolongé et à type d’endurance fait suite à l’ingestion d’un aliment, et c’est rarement la séquence inverse. Le sujet est sensibilisé à l’aliment (PT et/ou dosage d’IgEs positifs), mais la seule ingestion de l’aliment n’entraîne de symptômes que si un effort fait suite. De nombreux aliments sont en cause : pain ou pâtes, céleri, raisin, pomme, escargot , oignon, etc.(18). Un sous-groupe d’AIEPIA est dû à une sensibilisation aux céréales (gliadine)(in 18). L’APP ou syndrome de Novey(19) n’est pas liée à un aliment particulier : les symptômes (choc, collapsus) sont la conséquence d’un désamorçage cardiaque faisant suite à une mobilisation sanguine dans le territoire splanchnique associée à la digestion. Figures 5 et 6. Urticaire d’effort : lésions confluentes des bras et de l’avant-bras (10 mm et davantage) (Coll. GD). • Angio-œdèmes récidivants Les angio-œdèmes récidivants, soit histaminiques (allergiques ou non), soit bradykininiques (anciennement oedèmes angioneurotiques héréditaires), se caractérisent par des oedèmes sous-muqueux et/ou sous-cutanés, transitoires, récidivants lors des crises pouvant mettre en jeu le pronostic vital (détresse respiratoi re brutale et imprévisible)(20,21). Les angio-œdèmes bradykiniques affectent plusieurs types : i) AO héréditaire par déficit en inhibiteur de la C1 estérase (C1 INH) avec 2 types (type 1 = diminution de l’activité et de la concentration de C1 INH et type 2 = activité réduite, mais concentration normale de C1 INH) ; ii) AO héréditaire ou type 3 avec C1 INH normal (mutation du gène de la C1 INH avec augmentation de l’activité des kininogénases) ; iii) AO non héréditaire par déficit acquis en C1 INH ; iv) AO secondaires à la prise de médicaments interférant avec le métabolisme de la bradykinine(2,4). Le traitement des angio-œdèmes bradykiniques associe le concentré plasmatique de C1 INH en IV, les antagonistes des bêta2-récepteurs de la bradykinine par voie souscutanée (Icatibant®). Le traitement de fond est l’acide tranéxamique (Exacyl®) pour diminuer la fréquence et l’intensité des poussées. Asthme induit par l’effort L’asthme induit par l’effort (AIE). L’AIEP se manifeste par des sifflements respiratoires (wheezing) dans les minutes qui suivent l’arrêt d’un effort physique, surtout l’hiver, par inhalation d’air froid et sec. Le bronchospasme débute le plus souvent à l’arrêt de l’exercice, pendant la phase de récupération, dure 5 à 10 minutes, rarement plus, puis régresse spontanément en moins de 30 à 60 minutes(22,23). L’AIE peut s’associer à une allergiepollinique lors des jeux et des sports de plein air pratiqués au printemps. Toutefois, au cours de plusieurs situations cliniques d’allergie aux herbes, l’effort peut être un facteur adjuvant (voir ci-dessus). L’allergie aux pollens de graminées est à la fois un diagnostic différentiel et une association : les symptômes sont la rhino-conjonctivite et l’asthme au moment de la saison des graminées (avril-juin). Les PT sont fortement positifs au pollen (phléole, dactyle). Le dosage des IgEs est surtout utile si une désensibilisation spécifique est nécessaire. Dans la pollinose typique, il n’y a pas de sensibilisation à la Rubisco. Conclusion • Les syndromes inhabituels d’anaphylaxie décrits dans cette revue sont proches les uns des autres et, certainement, multifactoriels. Ils surviennent tout autant chez des individus non atopiques qu’atopiques, allergiques au pollen ou non. • Le facteur décisif est le contact avec les allergènes des feuilles végétales, confirmé par la mise en évidence du rôle de la Rubisco. Toutefois, l’effort physique, le stress, les émotions, l’abrasion cutanée favorisant le passage des allergènes, la chaleur (etc.) sont également des facteurs associés. • Hormis la dermite des prés, la plupart de ces situations insolites sont souvent peu connues. Notes a. Le scratch-test, pratiquement abandonné, consiste à appliquer un allergène sur la peau après l’avoir décapée à l’alcool. La référence des tests cutanés d’allergie est le prick-test qui consiste à piquer l’épiderme à travers une goutte de l’allergène préalablement déposée sur la peau. b. La Rubisco sous ses différentes formes est la protéine la plus abondante sur Terre. Elle représente environ 30 à 50 % des protéines solubles des feuilles des plantes. Elle permet la fixation du dioxyde de carbone (CO2) dans la biomasse végétale en initiant le cycle de Calvin, grâce à l’énergie solaire captée par la chlorophylle. https://fr.wikipedia.org/wiki/Rubisco (consulté le 5 août 2020). c. C’est en particulier le sumac grimpant ou sumac vénéneux (Toxicodendron radicans) liane de la famille des Anacardiacées, commun dans tout le territoire des États-Unis, qui entraîne une dermatite de contact très prurigineuse, qui apparaît le plus souvent 1 ou 2 jours après le contact, et peut se surinfecter. Possibilité de réactions plus tardives après le contact. https://fr.wikipedia.org/wiki/Sumac_grimpant (consulté le 7 août 2020). Traitement : rincer à l’eau froide, surtout ne pas appliquer de dermocorticoïdes ou d’antihistaminiques qui aggraveraient les lésions, mais appliquer des compresses froides et des lotions calmantes.  https://frenchdistrict.com/atlantageorgie/articles/poison-ivy-georgie-orties-herbe-puce/ (consulté le 7 août 2020). d. C’est le poison du chêne vénéneux, surtout présent dans l’ouest des États-Unis. Possédant en général 3 feuilles, mais parfois jusqu’à 7 par groupe de feuilles, c’est un arbuste ressemblant à de la vigne. https://presmarymethuen.org/fr/dictionary/what-s-the-differencebetween-poison-oak-and-poison-ivy/ (consulté le 7 août 2020). e. Ce sont des coussinets d’aiguillons barbelés, fins comme des soies, généralement millimétriques, émergeant de l’aréole des Cactées, se détachant au moindre contact, responsables d’irritations cutanées, mais aussi de surinfections par diverses bactéries. https://fr.wikipedia.org/wiki/Glochide (consulté le 5 août 2020). f. Un manche situé en avant du conducteur permet de freiner, mais aussi d’accélérer ! g. Une requête sur Google avec le terme « luge d’été » montre que la plupart des stations de montagne en sont équipées pour l’été (Annecy, Chamonix, Les Angles, Les Saisies, Guzet, Luchon, Mont-Dore, Morzine, Super-Besse, Serre-Chevalier, etc.) et même d’autres localités de plaine (Toulouse). h. En montagne, la saison pollinique est décalée d’au moins 2 mois par rapport à la plaine. i. Il semble qu’au début les pistes aient été installées à même le sol dans les terrains herbeux, mais par la suite, elles ont pu être notablement surélevées. j. La longueur d’onde du rayonnement est égale ou supérieure à 320 nm.