Quel traitement des rhino-sinusites aiguës de l’adulte aujourd’hui ?

La rhino-sinusite aiguë est une pathologie extrêmement fréquente, touchant jusqu’à 25 % de la population chaque année(1). Tout d’abord, il est important de souligner que devant une symptomatologie rhino-sinusienne aiguë (obstruction nasale, rhinorrhée, pesanteur faciale), plusieurs termes sont indifféremment utilisés dans le langage courant : rhinite aiguë, rhino-pharyngite, rhino-sinusite aiguë, rhume ou encore sinusite aiguë. Tous ces termes font allusion à la même pathologie : l’inflammation aiguë, d’origine virale dans l’immense majorité des cas, de la muqueuse des fosses nasales, éventuellement étendue aux sinus. Les critères diagnostiques d’une rhino-sinusite aiguë sont la présence d’une obstruction nasale et/ou d’une rhinorrhée sale, associée à au moins un des signes suivants : pesanteur ou douleur faciale, altération du goût et/ou de l’odorat, et durant moins de 10 jours(2). Le diagnostic de rhinosinusite aiguë bactérienne est évoqué si en plus des symptômes précédemment cités il existe au moins trois éléments parmi : fièvre > 38 °C, aggravation des symptômes en quelques jours, symptômes unilatéraux, douleur importante ou élévation de la C reactive protein(2,3). La prescription d’antibiotique est alors indiquée. Les rhino-sinusites aiguës sont à l’origine de nombreuses prescriptions médicamenteuses et d’arrêts de travail, représentant un coût important pour la société. Notamment, il est estimé que seul 0,5 % à 2 % des patients ayant une rhinosinusite aiguë présenteront une évolution vers une rhino-sinusite bactérienne(2). Néanmoins, jusqu’à 70 % des patients présentant une symptomatologie rhino-sinusienne aiguë, et donc virale dans l’immense majorité des cas, reçoivent un traitement antibiotique(4,5), alors qu’ils ne devraient être prescrits que dans 2 % des cas au maximum. Pour certains auteurs, jusqu’à 80 % des prescriptions antibiotiques données dans le cadre d’une rhino-sinusite ne sont pas justifiées(6). L’inefficacité des antibiotiques devant une rhinosinusite aiguë est confirmée par une métaanalyse Cochrane publiée en 2018. Celle-ci a inclus les données de 15 essais randomisés, et aucun effet bénéfique des antibiotiques en cas de rhino-sinusite aiguë n’était retrouvé(7).Les antibiotiques étant inutiles, quels traitements ont fait la preuve de leur efficacité ? Depuis 10 ans, de nombreuses revues de la littérature et métaanalyses ont été réalisées, évaluant l’efficacité de plusieurs traitements de la rhino-sinusite aiguë. Ainsi, tous les résultats discutés ci-dessous sont issus de métaanalyses Cochrane. L’efficacité des corticoïdes locaux a été évaluée et aucun effet bénéfique n’était retrouvé(8). Les antihistaminiques ont un effet bénéfique cliniquement très limité et uniquement pendant les deux premiers jours lorsque l’ensemble des symptômes est considéré(9). En revanche, il n’existait aucun effet des antihistaminiques lorsque les symptômes étaient analysés séparément (obstruction nasale, rhinorrhée, éternuements)(9). L’effet clinique bénéfique des décongestionnants est très modeste, et les auteurs de la métaanalyse n’ont pas pu comparer la forme orale de la forme locale, à cause du peu de données disponibles(10) . L’utilisation d’air humidifié a été évaluée, et aucun effet bénéfique n’était retrouvé(11). Il est suggéré que les probiotiques peuvent être associés à une diminution du nombre et de la durée des infections respiratoires hautes, mais les essais disponibles sont de faible qualité méthodologique(12). La vitamine C n’a aucun effet dans le traitement de la rhino-sinusite aiguë(13). Une supplémentation par zinc semble être associée à une diminution de la durée de la rhinosinusite aiguë quand il est administré dans les 24  premières heures(2). Néanmoins, la grande hétérogénéité des essais disponibles rend les résultats fragiles(2). Il n’existe pas de données concernant l’effet du zinc en prophylaxie. Les herbes médicinales ne bénéficient pas d’évaluation formelle solide. Concernant l’homéopathie, il n’y a pas d’effet chez l’enfant, et il n’existe pas de données disponibles chez l’adulte(14). Mis à part tous ces traitements, dont l’inefficacité a été relevée par de nombreuses métaanalyses rigoureuses, quelques traitements semblent apporter un bénéfice, bien que souvent modeste. Ainsi, le paracétamol a un effet modéré sur la rhinorrhée et l’obstruction nasale, mais pas sur la toux ni les éternuements(15). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens apportent un bénéfice uniquement sur la douleur(16). Le bromure d’ipratropium en pulvérisation nasale améliore la rhinorrhée, et semble donc indiqué les premiers jours si la rhinorrhée est le symptôme handicapant prédominant(17). Enfin, l’évaluation de l’efficacité des lavages des fosses nasales est rendue difficile à cause de différences méthodologiques parmi les cinq essais randomisés existants (dont seulement deux incluent des adultes). Ils ne semblent pas apporter de bénéfice, mais leur prescription est courante étant donné l’absence d’effet secondaire(18). CONCLUSION • Il est important de savoir poser le diagnostic de rhino-sinusite aiguë, sans argument pour une surinfection bactérienne. • Dans ce cas, seules quatre thérapeutiques semblent apporter un bénéfice, bien que souvent modeste : le paracétamol, les AINS, le bromure d’ipratropium en pulvérisation nasale et enfin les lavages des cavités nasales.