L’allergie au kiwi

Épidémiologie La première observation d’allergie au kiwi a été décrite en 1981 par Aaron J. Fine(3), sous la forme d’une urticaire généralisée modérément sévère, après le contact des mains avec le fruit. Par la suite, les premiers cas d’allergie alimentaire (AA) ont été rapportés sous forme d’observations isolées ou de courtes séries(1). Si la prévalence de l’AA au kiwi n’est pas connue dans la population générale, Bedolla- Pulido et coll.(4) ont estimé à 15 sur 226, soit 6,6 % (IC95% : 3,90 à 10,7), la fréquence de la sensibilisation au kiwi. Deux des 15 sujets sensibilisés avaient des symptômes d’AA au kiwi, l’un un syndrome d’allergie orale (SAO) et l’autre des symptômes gastro-intestinaux et cutanés(4). Lucas et coll.(5) ont rapporté les caractéristiques d’une importante série de 276 patients allergiques au kiwi, âgés de 5 mois à 86 ans (médiane : 38,8 ans). Ils étaient âgés de 31,5 ± 18,9 ans au moment de leurs premiers symptômes ce qui, comparativement à leur âge moyen au moment du diagnostic (28,8 ans), témoignait d’un retard souvent important à l’établissement du diagnostic. Dans cette étude, si les symptômes se limitaient en général à un SAO banal, ils étaient tout de même sévères chez 18 % des patients (bronchospasme, cyanose, collapsus). D’ailleurs, les deux premières observations historiques d’AA au kiwi étaient des anaphylaxies(3,6). De plus, dans cette étude, les enfants âgés de moins de 5 ans réagissaient plus souvent que les adultes à la première exposition au kiwi (p < 0,001), les symptômes sévères étaient plus fréquents au-dessous de l’âge de 5 ans qu’au-delà de 15 ans (p = 0,008)(5). Enfin, les auteurs montraient que l’AA au kiwi n’avait pas tendance à guérir spontanément : si le premier épisode était grave, les suivants l’étaient aussi(2). D’autres observations d’anaphylaxie ont été rapportées(3,6,7). Ozturk et Özyiǧit(8) ont décrit un cas familial d’allergie au kiwi. Symptômes de l'allergie au kiwi Modérés à sévères, les symptômes sont de plusieurs types : i) urticaire de contact ; ii) syndrome d’allergie orale (SAO) ; iii) anaphylaxie après l’ingestion du fruit ; iv) rhinite, toux et asthme à l’épluchage ou après la consommation du fruit. Les symptômes d’allergie surviennent à tout âge (nourrisson, enfant, adulte)(1,2,9). En dehors des symptômes classiques d’allergie immédiate IgE-dépendante, plus ieurs formes d’allergie ou d’intolérance au kiwi ont été décrites : • Le kiwi a été incriminé dans le syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires (SEIPA) chez une fillette âgée de 6 moi s présentant une léthargie, une hypotonie, des vomissements et une diarrhée(10), mais d’autres cas sont connus (0,5 % des SEIPA)(11). • Certains aliments ont été mis en cause dans plusieurs cas de pancréatites aiguës comme, en 1998, le kiwi(12). En dehors du kiwi, d’autres aliments ont été incriminés (moutarde, lait de vache, œuf de poule, banane, poisson) mais la physiopathologie, probablement associée à une AA, reste inconnue(13). • Le kiwi est également responsable d’éruptions fixées (Fixed Drug Eruption [FFE]) caractérisées par des papules érythémateuses, bien circonscrites, survenant toujours au même endroit à la suite d’une exposition systémique à la cause. L’une des causes peut être un aliment, dont le kiwi dans sa variété Actinidia arguta (hardy kiwi) très consommé en Corée, au Japon et en Chine(14). Dans l’observation de Sohn et coll.(14), le FFE fut confirmé par un test de provocation par voie orale (TPO) et par une biopsie cutanée. • Plusieurs cas d’urticaire de contact IgE-dépendante, le plus souvent sur une peau présentant des lésions de dermatite atopique, ont été décrits(15). L’allergène responsable est thermolabile, détruit par la digestion. Il s’agit d’une protéine native qui est un allergène autre que les 13 allergènes connus du kiwi, ne présentant pas de réactivité croisée avec le latex, le bouleau, les profilines et les protéines de transfert lipidique(15). • Garcia et coll.(16) ont rapporté un cas de monosensibilisation IgE-dépendante au kiwi chez une femme de 26 ans, se traduisant par des symptômes récidivants (prurit, puis dysphagie avec vomissements et urticaire) avec forte positivité des tests cutanés et présence d’IgE sériques spécifiques (IgEs) à 187 UI/ml. • Doré et coll.(17) ont décrit 43 cas de diagnostic difficile donnant lieu essentiellement à des symptômes buccaux IgE-dépendants. Dans 3 cas sur 4, les tests cutanés effectués avec le kiwi frais étaient intensément positifs. Utilisée sous forme fraîche pour les prick-tests (PT), la pulpe de kiwi peut être responsable de réactions systémiques. • Des asthmes professionnels induits par la papaïne contenue dans certains fruits comme le kiwi (également la figue). L’observation de Jiang et coll.(18) concernait un homme de 53 ans, atopique, atteint de rhinite allergique, dont les symptômes d’asthme débutèrent 5 ans plus tôt lorsqu’il commença à travailler dans une firme d’alimentation utilisant la papaïne comme attendrisseur. Peu de temps après, il développa des symptômes oraux et pharyngés (prurit de la bouche et de la langue, angio-œdème après l’ingestion de kiwi et de figue). Le diagnostic fut confirmé par la positivité du dosage des IgEs dirigées contre le kiwi (2,95 kUA/l), la papaïne (> 100 kUA/l) et la chymopapaïne (95 kUA/l). Parmi 13 patients de la littérature allergiques à la papaïne et atopiques, 85 % (1 1/13) se sensibilisent à la papaïne par voie inhalée et 4 % (4/11) voie digestive(18)(e). Allergènes du kiwi On dénombre plus d’une dizaine d’allergènes du kiwi. L’actinidine (Act d 1), enzyme protéolytique, de PM 30 kilodaltons (kDa), est considérée comme l’allergène principal. Identifié par Pastorello et coll.(19) comme l’allergène majeur du kiwi, c’est une protéine de 30 kDa, l’actinidine (Act d 1), enzyme protéolytique de la classe des thiolprotéases. Les autres allergènes sont Act d 2 (Thaumatine-like Protein, TLP) qui est un allergène majeur, Act d 4 (cystatine), Act d 5 (kiwelline), Act d 7 (pectine estérase), Acr d 8 (protéine Bet v 1-like), Act d 9 (profiline), Act d 10 (protéine de transport lipidique) et Act d 11 (la protéine majeure du latex qui est une chitinase de classe 1). Le kiwi jaune (Actinidia chinensis, angl. : gold kiwi) est aussi allergénique que le kiwi vert (Actinidia deliciosa, angl. : green kiwi)(20). Kiwi jaune. Culture de kiwis verts. Critères diagnostiques Si autour des années 1980-1990, on ne pensait pas toujours au kiwi devant des symptômes allergiques récidivants(17), l’engouement pour les fruits exotiques a modifié les conditions du diagnostic. Le diagnostic repose sur : i) un interrogatoire policier qui précise les données de l’anamnèse ; ii) les prick-tests (PT) avec les aliments frais qui donnent des résultats supérieurs à ceux des allergènes commerciaux(21) ou la technique du prick-plus-prick ou piqûre de la chair du kiwi suivi d’une piqûre de la peau du patient) ; iii) le dosage des IgEs (K84) vis-à-vis du kiwi (figure 1). Figure 1. Prick-test (prick-plus-prick) fortement positif avec le kiwi natif. Induration de 3/4 mm avec pseudopodes, entouré d’un érythème très important, chez un garçon âgé de 6 ans (Coll. GD). Toutefois, la sensibilité des PT est de 95 à 100 %, mais leur spécificité est faible (moins de 40 %) car il existe de nombreuses sensibilisations croisées avec le latex, les pollens de bouleau, ceux des graminées et de l’armoise, la pomme. Le dosage des IgEs n’est pas fiable car, si la spécificité est de 100 %, la sensibilité n’est pas bonne (autour de 50 %) et les allergènes commerciaux sont souvent dégradés pendant la phase d’extraction des allergènes(21). Le TPO demeure le test diagnostique de référence. L’utilisation du diagnostic basé sur les composants allergéniques (Component-Resolved Diagnosis) associe le dosage des IgEs de façon unitaire contre le recombinant rAct d 8 et contre la PR-10. Dans la puce ISAC®, on peut doser les IgEs contre l’actinidine (nAct d 1), la protéine thaumatine-like (nAct d 2), la kivelline (nAct d 5), la protéine PR-10 (nAct d 8). Les deux principaux phénotypes de l’AA au kiwi sont le SAO et l’anaphylaxie. Pour le SAO, le plus souvent associé à une allergie aux pollens de graminées ou de bouleau, le dosage des IgEs est positif vis-à-vis de Act d 8, mais il peut exister des variations régionales, par exemple en Italie avec présence d’IgEs contre Act d 9 et allergie associée au melon ou à la tomate. Au cours des réactions généralisées (anaphylaxie), il existe en général une sensibilisation isolée à Act d 1 (actinidine). Les allergies croisées sont fréquentes : i) jusqu’à 40 % des allergiques au latex peuvent être allergiques au kiwi ; ii) ce pourcentage est encore plus élevé pour les patients allergiques à d’autres fruits (avocat, banane, châtaigne, litchis) fréquemment en cause chez les allergiques au latex(22). Finalement, Juchet et Chabert- Broué proposent de réaliser les examens suivants : i ) prick-plus-prick au kiwi natif, à la pomme crue et à la pomme cuite ; ii) PT au latex, à l’avocat, à la banane, à la châtaigne, aux pollens de graminées et de bouleau ; iii) dosage unitaire des IgEs dirigées contre le kiwi (f84), rAct d 8 (protéine PR10), rHev b 11 (chitinase), rHev b 8 (profiline), rPru p 3 (protéine de transfert lipidique), rHev b 6 (hévéine) ; iv) éventuellement puce ISAC® pour doser les IgEs contre nAct d 1 et nAct d 2) ; v) TPO pour être certain du diagnostic (sur avis allergologique et en milieu spécialisé)(22)(g). En cas de doute, le test de provocation par voie orale (TPO) demeure l’examen de référence(23). Ajoutons un mode de transmission peu commun de l’allergie au kiwi , par procuration par l’intermédiaire du baiser(h). C’est le syndrome d’allergie induite par le baiser (SAIB) comme dans l’observation de Mancuso et Berdondini(24) : il s’agissait d’un baiser d’amour d’un partenaire ayant auparavant consommé du kiwi. Ces allergies par procuration concernent de nombreux aliments, le kiwi, mais aussi la pomme, l’arachide, l’amande, la noisette, etc.(25). Traitement L’allergie au kiwi n’ayant pas spontanément tendance à guérir, la conduite à tenir serait de traiter le SAO (s’il demeure vraiment isolé) de façon symptomatique (antihistaminiques H1) et d’éviter le kiwi sous toutes ses présentations dans les formes moyennes à sévères (anaphylaxie). Immunothérapie orale Une immunothérapie par voie sublinguale (ITSL) pourrait se discuter ou, plus exactement, une immunothérapie par voie orale (ITO) dont il existe au moins un exemple dans la littérature(26). Une femme âgée de 29 ans avait développé à plusieurs reprises des symptômes d’allergie au kiwi dont trois épisodes d’anaphylaxie, et cela avec une dose réactogène très faible. Le dosage des IgEs était positif au kiwi (28 kUA/l) et les IgE du patient réagissaient avec la protéine de 30 kDa identifiée comme étant l’actinidine (Act d1)(26). Devant la gravité du tableau clinique et l’impossibilité de réaliser strictement une éviction du kiwi, les auteurs ont réalisé une ITO par voie sublinguale, conduite de façon progressive, depuis une dose de 0,1 ml à la dilution de 10-4 à raison de 3 doses/jour, jusqu’à atteindre 1 ml de l’extrait de kiwi non dilué. On observa l’apparition d’IgG4 contre le kiwi, traduisant l’efficacité immunologique de l’ITO, et une diminution de la positivité des PT(26,27). L’ITO fut effectuée pendant 5 ans avec 1 cm3 de kiwi(26,27). Chauffage du kiwi Vingt enfants âgés en moyenne de 9,4 ans allergiques au kiwi ont bénéficié de TPO en double aveugle contre placebo avec du kiwi homogénéisé chauffé à 100 °C pendant 5 minutes(28). Aucune réaction ne fut observée au cours de ces TPO sauf chez un seul enfant. Les immunoblots montrèrent que tous les enfants avaient des IgEs dirigées contre le kiwi frais, et un seul contre la préparation homogénéisée et chauffée. L’homogénéisation et le chauffage du kiwi peuvent donc permettre à des enfants allergiques de consommer le fruit dépourvu de ses allergènes thermolabiles(28). Conclusion • Le kiwi est le prototype du fruit exotique qui, par son intérêt organoleptique, a pu diffuser dans de nombreux pays, hors de ses régions d’origine. • Dans de nombreux pays, des sélections ont permis d’obtenir des cultivars pour améliorer les qualités du fruit et pour satisfaire les besoins car la production mondiale est de 2 200 000 tonnes par an (représentant 140 000 hectares cultivés), ces chiffres étant toujours orientés à la hausse(i). • Les symptômes de l’AA au kiwi vont du simple SAO jusqu’à l’anaphylaxie. Mais les réactions adverses ne se limitent pas aux AA et peuvent prendre des formes très diverses comme les asthmes professionnels, plusieurs types de dermatoses, voire des pancréatites… • Le kiwi est un aliment auquel il faut penser devant des réactions adverses récidivantes, d’autant qu’il peut être un aliment/ allergène masqué.   a. Cultivé dès 1904 en Nouvelle-Zélande qui en exporte de nos jours 460 000 tonnes par an. https://www.fruitrop.com/Articles-par-theme/Profil-pays-complet/2017/Le-kiwi-en-Nouvelle-Zelande (consulté le 14 novembre 2020). b. Italie, Espagne, Chili, Australie, etc. https://fr.wikipedia.org/wiki/Kiwi (consulté le 14 novembre 2020). c. Cultivé en France dans plusieurs régions (pays de l’Adour, Tarn, Poitou- Charentes, etc.). d. Leur temps de germination est d’environ une semaine. e. Le dosage des IgEs contre la papaïne est k201 (ImmunoCAP-Phadia Thermoscientific). g. Devant les signes des allergènes « n » signifie « naturel » et « r » signifie « recombinant ». h. Selon les circonstances, on distingue le SAIB par baiser d’amour (« lover’s kiss ») et par baiser affectueux (« good night kiss »). Il faut bien informer les patients atteints de ce syndrome et leurs familles des risques encourus (voir la référence n°10). i. https://www.planetoscope.com/fruits-legumes/1499-production-mondiale-de-kiwis.html (consulté le 14 novembre 2020).