Immunothérapie dans l’asthme allergique : cadre de prescription et recommandations

Face à un allergène déterminant pour la symptomatologie, l’éviction est évidemment le premier des éléments à mettre en œuvre. Ensuite vient l’immunothérapie allergénique (ITA), seul traitement capable de modifier l’histoire naturelle de l’allergie, a fortiori lorsqu’elle est précoce. L’ITA peut modifier la trajectoire de la maladie et réduire le recours aux corticoïdes inhalés (CSI), voire permettre de les arrêter. Cependant, elle est réservée aux sujets de plus de 5 ans, un avis d’expert étant nécessaire pour les enfants de 2 à 5 ans. De la prévention primaire à la prévention tertiaire L’ITA n’est pas concluante en prévention primaire : l’ITA sublinguale chez 111 nourrissons de moins de 1 an à haut risque atopique n’a pas permis de modifier la fréquence des sensibilisations ultérieure aux acariens ou celle de la survenue d’asthme à 1 an, malgré une diminution de la fréquence de l’ensemble des sensibilisations(1). En prévention secondaire, les études sont majoritairement positives, avec une réduction du risque d’évolution de la rhinite allergique vers l’asthme. Deux études importantes peuvent être citées : l’étude PAT ayant évalué l’utilité de l’ITA sous-cutanée et l’étude GAP dédiée à la forme sublinguale. Cette dernière, qui était une étude internationale menée chez plus de 800 enfants (5-12 ans) présentant une rhinoconjonctivite allergique liée aux graminées ou bouleau, a montré une diminution de la fréquence de l’asthme ou de la prescription de médicaments antiasthmatiques à 2 ans, après 3 ans d’ITA versus placebo(2). L’EAACI préconise l’ITA sublinguale en prévention secondaire à court ou long terme vis-à-vis de la sensibilisation à ces deux types d’allergènes mais ne se prononce pas concernant les autres allergènes faute d’études dédiées. Pour autant, la prévention secondaire par ITA sublinguale est pratiquée en clinique pour les autres allergènes. Enfin, en prévention tertiaire, l’ITA peut réduire les symptômes de l’asthme et réduire le recours aux médicaments. Des revues ont décrit l’intérêt de l’ITA sous-cutanée ou sublinguale chez l’enfant pour différents types d’allergènes(3,4). L’efficacité de la prévention tertiaire est décrite dans des études ayant recruté un large effectif pédiatrique(5) se maintient jusqu’à 8 ans après une désensibilisation bien conduite selon certaines études de bonne facture(6). Que disent les recommandations ?  L’immunothérapie sublinguale aux acariens est évoquée par les recommandations GINA pour les patients AA de plus de 12 ans aux stades 3 et 4, en s’appuyant sur les études qui ont montré que l’ITA est la plus efficace chez les patients les plus sévèrement atteints et ayant un traitement conséquent(7). Pour l’EAACI, l’AA doit être exploré totalement (tests, EFR, prick-tests…) et le phénotype allergique caractérisé, en démontrant autant que possible que l’allergie est un déclencheur des symptômes asthmatiques. Alors, la désensibilisation peut être envisagée. Lorsque l’allergie aux acariens est impliquée dans les manifestations asthmatiques, l’ITA est recommandée aux enfants dont l’AA est contrôlé et aux adultes dont l’AA est contrôlé ou partiellement contrôlé. Chez les premiers, l’ITA est apportée sous forme de gouttes comme traitement complémentaire afin de réduire les symptômes et l’utilisation des médicaments (faible niveau de preuve) et, chez les adultes, elle est apportée sous forme sublinguale, afin de réduire les exacerbations et améliorer le contrôle de l’asthme (niveau de preuve modéré)(9). La SFA(10) impose également de clairement mettre en évidence la place de l’allergène dans la symptomatologie de l’AA aux acariens. Pour la SFA l’asthme non contrôlé est une contreindication, et elle rappelle que l’AA sévère même contrôlé n’est pas une indication de l’ITA. Ce traitement peut permettre une réduction des exacerbations et une diminution des doses de CSI chez les AA légers à modérés. Une évaluation objective (score ACT, ACQ…) à 1 an est préconisé pour évaluer l’efficacité de l’ITA. Le ressenti du patient doit aussi être pris en considération. Enfin, les recommandations de la SPLF sont en cours de rédaction. Elles devraient préconiser le recours à l’ITA sublinguale aux acariens pour les patients à AA contrôlé traités par CSI et au moins un traitement additionnel, avec une évaluation à 1 an pour évaluer son efficacité. À noter que les événements indésirables graves craints chez le sujet asthmatique partiellement contrôlé sont relatifs aux premières études qui avaient évalué l’efficacité de l’immunothérapie sous forme sous-cutanée. Or, de tels événements sont beaucoup plus rares en cas d’immunothérapie sublinguale. Par conséquent, les adultes asthmatiques ayant un contrôle partiel des symptômes (hors AA sévère) peuvent aussi se voir proposer le traitement lorsqu’ils remplissent les critères d’éligibilité. Lors de la discussion avec le patient, la possibilité de réduire à terme le recours aux médicaments doit lui être présentée car il n’en a pas souvent notion.