Quoi de neuf dans le traitement des maladies fibrosantes du poumon ?

Malgré des aspects radiologiques et histologiques assez différents, la pneumopathie d’hypersensibilité fibreuse chronique, la FPI, la fibrose pulmonaire de la sclérodermie ou de la polyarthrite rhumatoïde, ainsi que les fibroses pulmonaires inclassables partagent une parenté de comportement : un déclin de la capacité vitale associé à l’évolution de la maladie, détérioration qui met en jeu le pronostic vital. D’autres formes frontières comme les fibroses des connectivites, les fibroses des pneumopathies interstitielles avec facteurs auto-immunitaires (IPAF), ont une évolution proche de celle de la FPI(1).  Une fois la fibrose enclenchée par un processus propre à chaque étiologie, sa progression ultérieure est commune aux différentes formes de fibroses pulmonaires(2). Celles-ci pourraient-elles bénéficier des traitements antifibrosants qui ont montré leur intérêt dans la FPI ? Un essai de phase 2 a évalué l’intérêt de la pirfénidone dans les fibroses pulmonaires progressives inclassables avec comme critère principal la capacité vitale (CV) mesurée à domicile (la CV a aussi été mesurée à l’hôpital). À 6 mois, la CV avait baissé de 17,8 ml dans le groupe traité vs 113 ml dans le groupe placebo. Les patients sous pirfénidone étaient moins nombreux à avoir perdu 5 % de leur CV que ceux du groupe placebo ; cela était également le cas des patients ayant perdu 10 % de la CV. Or on sait que le déclin de la CV est corrélé à la mortalité(3). Les résultats prometteurs du nintédanib  L’essai INBUILD de phase 3 a évalué l’effet du nintédanib (un inhibiteur de la tyrosine kinase intracellulaire) dans la fibrose interstitielle pulmonaire progressive (hors FPI dans laquelle ce médicament a déjà montré son efficacité). Les patients avec une fibrose d’au moins 10 % du volume des poumons, une CV > 45 % de la valeur prédite, et une progression de la maladie dans les 24 mois précédant l’inclusion, ont été randomisés en 2 groupes — nintédanib (150 mg 2 fois par jour) ou placebo. À 52 semaines, la CV des patients du groupe nintédanib avait baissé de 80 ml et celle du groupe placebo de 187 ml, soit une réduction de 57 % du déclin de la CV ( p < 0,001). L’étude n’avait pas la puissance statistique suffisante pour évaluer le bénéfice individuel de chaque sous-groupe étiologique(4). Une analyse complémentaire montre l’efficacité du nintédanib quel que soit le niveau d’atteinte de la CV à l’inclusion. Il apparaît néanmoins que le traitement est d’autant plus efficace que la CV de départ n’est pas trop altérée et que celle-ci se détériore rapidement sous placebo. Ces arguments plaident en faveur d’un traitement précoce des patients sans attendre une altération importante de leur fonction respiratoire. Une analyse combinée de l’effet du nintédanib dans la fibrose idiopathique (INPULSIS-1 et 2 ) , dans la fibrose de la sclérodermie (SENSCIS) et dans les sous-groupes d’INBUILD (aspect de type PIC et autres aspects de fibrose sur tomodensitométrie haute résolution HRCT) a montré un effet homogène du médicament. En analyse combinée, l’effet relatif du nintédanib vs placebo était de 51 % sur la CV. L’étude, qui s’est poursuivie au-delà des 52 semaines, a montré un bénéfice en termes de survie sans progression (RR = 0,66) et de survie sans exacerbations (RR = 0,76)(5). Enfin, une étude qui a utilisé un nouveau score de qualité de vie (développé spécialement pour les patients avec une fibrose pulmonaire) a mis en évidence le bénéfice du traitement sur la dyspnée, sur la toux (qui diminue sous nintédanib alors qu’elle s’aggrave sous placebo) et sur le score global de QV(6). Dans leur ensemble, ces résultats sont très prometteurs, offrant une possibilité de freiner le déclin fonctionnel, une fois que la maladie fibrosante a évolué. Toutefois, il reste essentiel de faire un diagnostic précis au début de la prise en charge, car la stratégie thérapeutique initiale dépend de l’ étiologie de la fibrose. Ce n’est qu’en cas de progression de la fibrose malgré la prise en charge initiale adaptée que les antifibrosants ont une indication(2).