Actualités dans les fibroses pulmonaires

Les traitements antifibrosants autorisés dans la FPI, la pirfénidone et le nintédanib, ralentissent le déclin de la capacité vitale forcée (CVF). Une métaanalyse de trois essais de phase III a aussi montré que la pirfénidone entraîne une réduction significative de la mortalité. Des résultats comparables ont été obtenus dans des cohortes de vie réelle et des registres, dans lesquels on retrouve des bénéfices des antifibrosants sur la mortalité, les hospitalisations de toutes causes et de cause respiratoire, les exacerbat ions aiguës et la mortalité après exacerbation aiguë. D’après des données de modélisation de la survie, la pirfénidone améliore l’espérance de vie de 2,47 ans par rapport aux soins de support, permettant de récupérer environ 25 % de l’espérance de vie perdue du fait de la FPI. Des données très récentes font également état de son efficacité sur la progression de la FPI. Elle se traduit par une diminution significative du risque de premier événement comme le déclin relatif de la CVF ≥ 10, le déclin absolu de la distance parcourue au test de marche de 6 min ≥ 5 m, l’hospitalisation non programmée respiratoire et la mortalité de toutes causes. Selon une récente enquête, alors que les médecins ont tendance à penser que les patients se préoccupent principalement de la qualité de vie, ils s’intéressent autant à la durée de vie. La grande majorité des patients accepterait d’ailleurs de prendre un traitement quitte à accepter ses effets secondaires s’il permet d’augmenter leur durée de vie. La FPI a bénéficié de progrès importants, mais il reste des besoins non couverts en termes d’activité quotidienne et physique des patients, de soulagement des symptômes, de réduction des hospitalisations en urgence et des besoins en oxygène, et de tolérance des traitements. Les combinaisons thérapeutiques pourraient être l’avenir dans la prise en charge de cette pathologie. Celle qui semble la plus privilégiée est la combinaison d’un des deux antifibrosants actuels et d’un antifibrosant de la prochaine génération. Trois molécules sont actuellement en phase Ill : le ziritaxestat, un inhibiteur sélectif oral de l’autotaxine, le pamrevlumab, un anticorps monoclonal anti-CTGF (Connective Tissue Growth Factor), et la pentraxine-2 recombinante. Nutrition et FPI Le constat d’une différence de prévalence des effets indésirables (EI) digestifs de la pirfénidone entre les pays d’Europe du Nord et du Sud a justifié la réalisation d’une étude sur le rôle potentiel du régime alimentaire dans leur prévention. Les résultats préliminaires de cette étude interventionnelle randomisée de phase IV, analysés sur un petit effectif, montrent que les patients avec FPI traités par régime riche en acides gras mono-insaturés présentent deux fois moins d’EI digestifs liés à cet antifibrosant ainsi qu’une discrète amélioration de la CVF et de la DLCO à l’initiation du traitement antifibrosant. Ce régime pourrait donc prévenir les EI liés à la pirfénidone. Par ailleurs, la prévalence de la dénutrition chez les patients atteints de FPI est élevée (28 %). Sa physiopathologie est complexe et fait intervenir différents paramètres parmi lesquels l’âge, la fumée de cigarette, les EI des antifibrosants, l’inflammation systémique, la diminution de l’activité physique… La dénutrition peut être évaluée par des méthodes biologiques, radiologiques et cliniques. Ces dernières sont la bio-impédancemétrie électrique (la plus fiable) et la mesure du tour de taille ou de bras et du pli cutané tricipital. La dénutrition est associée à un moins bon pronostic : plus la masse maigre diminue, plus les patients sont hospitalisés et décèdent. En revanche, on ne sait pas encore si l’amélioration de la nutrition ou la prévention de la dénutrition améliore le pronostic. Fibrose post-Covid-19 La Covid-19 est un modèle expérimental chez l’homme de la réponse du poumon à une agression infectieuse. Le SARS-CoV-2 entraîne des lésions pulmonaires aiguës exsudatives qui vont potentiellement évoluer vers une phase proliférative et éventuellement vers une fibrose qui peut être mortelle. Des cryobiopsies prélevées en post-mortem immédiat chez 8 patients ont re trouvé des lésions caractéristiques de fibrose avec un épithélium très remanié, une accumulation de matrice et une prolifération fibroblastique. Quelques données sont maintenant disponibles sur l’évolution des lésions pulmonaires à plus long terme chez des patients ayant été hospitalisés. À 3 mois, une analyse française montre que, même si les patients se sont nettement améliorés, ils ont encore des scanners anormaux avec, principalement, des hyperdensités en verre dépoli (74 % dans une cohorte parisienne de 216 patients). À 6 mois, des anomalies persistantes ont été observées chez environ 50 % des 1 733 patients d’une étude chinoise, la plus fréquente étant là encore de type verre dépoli. Une fibrose peut donc se développer en post-Covid immédiat ou tardif, mais compte tenu du très faible nombre de patients, il n’est pas possible à ce jour de conclure quant à la progression de la fibrose tardive. Les données de trois séries, française, américaine et internationale (majoritairement britannique), permettent d’avoir une photographie de la mortalité chez les patients atteints de FPI et infectés par le SARS-CoV-2. Elles montrent une surmortalité liée à l’existence d’une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) surtout chez les hommes et dans les PID fibrosantes. L’obésité a probablement un effet aggravant. L’effet des antifibrosants est incertain car le nombre de patients est insuffisant pour le déterminer. Quoi qu’il en soit, il est essentiel de rappeler l’intérêt du maintien strict des mesures barrières et de la vaccination dès que possible. La FPI et les fibroses associées aux connectivites placent les patients dans les groupes à vacciner en « super-priorité ».