Actualités des allergies polliniques - Les pollens : des allergènes évitables ?

Évolution des conceptions L’expérience clinique a cependant montré que l’allergie aux acariens pouvait revêtir un caractère pseudo-saisonnier, avec des poussées cliniques associées à l’augmentation de la température, au début de l’été et surtout à l’automne. Par ailleurs, de nombreuses plantes autres que les graminées(b) (figures 1 à 4) peuvent polliniser en dehors de la saison classique, depuis les arbres (les cyprès émettent leurs pollens en hiver dans la région méditerranéenne) jusqu’à l’ambroisie (Ambrosia artemisiifolia; angl. : ragweed) qui tend à envahir la totalité de la France après avoir été localisée, il y a plus de 20 ans, dans le sillon rhodanien (tableaux 1 et 2). Il en résulte que l’exposition aux divers pollens (encadré 1) est davantage que saisonnière, cette situation étant facilitée par le réchauffement climatique, la pénétration des pollens à l’intérieur des appartements, des expositions particulières connues sous le nom de « pollinoses de proximité », et des phénomènes météorologiques ponctuels comme les orages violents. Figure 1. Graminée fourragère (Poacée) : dactyle (Dactylis glomerata, angl. : orchard grass) (Coll. Guy Dutau). Figure 2. Graminée fourragère (Poacée) : fétuque (Festuca Spp., angl. : fescue) (Coll. Guy Dutau). Figure 3. Pollen de graminée (Coll. Guy Dutau). Figure 4. Pollen d’arbres (tilleul) (Coll. Guy Dutau). Encadré 1. Quelques précisions sur les pollens. Les pollens de moins de 10 et même 5 microns sont seuls capables de pénétrer dans les voies respiratoires (on peut en recueillir dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire). Les pollens de dimension supérieure à 5-10 microns sont arrêtés par les voies aériennes supérieures (rhinite, rhino-sinusite) ou se déposent sur les muqueuses oculaires (conjonctivite). Leur forme est variable, en général oblongue ou sphérique, avec un point proche du centre (pôle proximal) et un autre plus éloigné (pôle distal) que l’on peut relier par un axe polaire. L’axe équatorial est perpendiculaire à l’axe polaire. Le grain de pollen est recouvert de deux couches membranaires solides ; l’une externe (exine), l’autre interne (intine). L’exine est très ouvragée (ornementée) ce qui permet de reconnaître au microscope l’origine des pollens (figures 5 et 6). Les grains de pollen possèdent des ouvertures (apertures) qui donnent issue aux futurs germes. La quantité de pollen émise par les plantes anémophiles (dont le pollen est dispersé par le vent) est très variable. Les pollens entomophiles s’opposent aux précédents, nécessitant l’intervention d’insectes vecteurs (abeilles et bourdons en particulier) pour assurer la fécondation des plantes femelles. À titre d’exemples, les pins sylvestres produisent 10 à 80 kg de pollen par hectare, mais ces pollens sont lourds, peu dispersibles par le vent, donc peu susceptibles de provoquer des symptômes de pollinose. Par contre, ils sont parfois transportés par les nuages et peuvent retomber avec la pluie plusieurs dizaines de kilomètres plus loin, sans danger pour l’homme. Par contre, Ambrosia (angl. : ragweed) libère plusieurs milliards de grains de pollen très allergisants pendant la saison de pollinisation(août-septembre). Il en est de même pour le cyprès (janvier-juin), le bouleau (mi-mars à mi-mai) et les diverses graminées (avril-mai à fin juin). Pendant la grande saison pollinique des graminées (poacées), on estime qu’un nez pourrait inhaler jusqu’à 7 000 grains/m3 Figure 5. Pollen de pin (Pinus sylvestris) avec ses ornementations très caractéristiques (Coll. Guy Dutau). Figure 6. Pollen de mimosa (Coll. Guy Dutau). Aspects épidémiologiques Les allergies polliniques ou pollinoses sont des affections très fréquentes qui se manifestent principalement par des conjonctivites, des rhinites et des crises d’asthme ou des « équivalents d’asthme » comme la toux nocturne en période d’exposition. • Dans le monde, l’étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Children) a montré que la prévalence de la rhinite pollinique (rhume des foins) variait entre 2,7 % (Estonie) et 28,8 % (Brésil, Sao Paulo) chez les enfants de 6-7 ans(1). Chez les adolescents de 13-14 ans, la prévalence va de 2,3 % (Albanie), à 49 % (Perth, Australie)(1). En France, chez les enfants âgés de 6-7 ans, les taux de prévalence étaient de 9,1 % à Bordeaux et, chez les adolescents de 13-14 ans, ils allaient de 11 % à Marseille jusqu’à 27,1 % à Montpellier(1). D’autres études ont donné des résultats comparables chez l’adulte(2). Elles ont aussi montré les grandes variations régionales concernant les pollens en cause : bouleau (Nord-Est de la France, Suisse, Autriche), cyprès (Provence), olivier (Italie, Grèce, Israël), Ambrosia (vallée du Rhône), pariétaire (pourtour méditerranéen)(3). • Les allergies polliniques posent donc un problème de santé publique(4) car, même si leur gravité intrinsèque est le plus souvent modérée, à type de rhinite isolée(5,6), les risques d’évolution vers l’asthme sont importants, estimés au moins à 20 à 30 % des rhinites isolées. De plus, certaines localisations sont très souvent invalidantes comme la conjonctivite liée à Ambrosia, en général associée à une rhinite et à un asthme sévères. Il est donc logique de se demander pourquoi une éviction des pollens plus volontariste n’est pas préconisée par les allergologues. En effet, au cours des dernières années, deux notions importantes sont apparues : I) la rhinite allergique peur survenir très précocement chez les enfants de moins de 6 ans ; II) l’évolution de la rhinite pollinique isolée se fait souvent vers un asthme. • L’étude d’une cohorte parisienne portant sur 551 nourrissons âgés en moyenne de 18 mois a permis d’identifier un phénotype d’asthme sévère associé à des comorbidités allergiques multiples comme l’eczéma (75 % des cas) et la rhinite allergique (57 %)(7). Ultérieurement, ces enfants sont souvent hospitalisés pour des exacerbations d’asthme et des allergies multiples, respiratoires et/ou alimentaires(8). • L’immunothérapie spécifique (ITS), seul traitement capable de modifier le statut immunitaire de l’individu allergique, doit être considéré comme un vaccin. Dans la mesure où 20 à 30 % des enfants atteints de rhinite allergique développent un asthme dans les 10 ans qui suivent le diagnostic de rhinite(9), il est logique d’essayer de s’opposer à cette évolution naturelle en proposant une ITS aux enfants atteints de rhinite par allergie pollinique isolée. • En 2002, une étude multicentrique internationale avait montré qu’une ITS aux pollens de phléole et /ou de bouleau par voie sous-cutanée (ITS-SC) menée pendant 3 ans diminuait  significativement le risque d’asthme et l’importance de l’hyperréactivité bronchique non spécifique (p < 0,05)(10). D’autres études sont parvenues aux mêmes conclusions(11-13). Dans l’étude de Novembre et coll.(12), les enfants atteints de rhinite pollinique isolée soumis à une ITS-SC aux pollens présentent, au bout de 3 ans, 3,8 fois de symptômes d ’asthme que les témoins appariés qui ne recevaient pas d’ITS. En 2018, Zielen et coll.(13) ont confirmé ces résultats sur une large échelle (2 851 enfants recevant une ITS aux pollens par voie sublinguale versus 71 275 témoins) : l’apparition d’un asthme était significativement moins fréquente chez les enfants atteints de rhinite pollinique soumis à l’ITS (p < 0,001). Chez les enfants recevant une ITS pollinique pour rhinite isolée, le risque de développer un asthme est significativement diminué par rapport aux enfants rhinitiques mais ne bénéficiant pas d’une ITS. Pour tous, il aut cependant envisager de réduire leur exposition aux pollens. Mesures d'éviction des pollens Les pollens sont abondants à l’extérieur des maisons : peut-on les éviter ? Les pollens sont présents à l’extérieur des maisons pendant presque toute la durée de l’année, de janvier (et même décembre) jusqu’en octobre. • Les premiers à apparaître sont les pollens de Cupressacées (genévriers, cyprès), puis ceux d’autres arbres (bouleau, frêne, etc.), ceux des graminées fourragères (dactyle, phléole, ivraie, pâturin, etc.) en avril-mai-juin, et, enfin les pollens de composées (armoise, ambroisie, ortie), sans oublier le « regain » des pollens de graminées en octobre, lié à une seconde pousse(4). • Le RNSA (Réseau national de surveillance aérobiologique)(c) qui dispose d’une quarantaine de sites répartis sur l’ensemble du territoire français évalue le nombre de grains/m3 et par an avec des appareils de mesure (hebdomadaire) qui recueillent les pollens d’une façon analogue à ce que ferait un individu normal, respirant de façon continue 10 litres d’air par minute. Tous taxons(d) confondus, un individu normal inhale en moyenne de 40 000 grains par an(4,14) . • Classiquement, la rhinite pollinique débute au cours des 10- 15 premières années de la vie, mais l’expérience clinique et les études récentes(7) ont montré qu’elle débutait de plus en plus tôt, souvent au cours des 6 premières années. De plus, des pollens sont détectés pendant presque toute l’année : la pollinose ne doit plus être considérée comme une affection saisonnière, c’est-à-dire uniquement printanière. L’expérience professionnelle propose plusieurs mesures préventives chez les individus très allergiques aux pollens, en particulier pendant le pic de la grande saison des graminées, de mai et juin en plaine (avec un gradient nord-sud d’ un mois, limité par la Loire). En altitude, au-dessus de 1 000-1 200 mètres, ce pic est décalé fin juin-juillet. • Les patients fortement allergiques devaient s’abstenir d’effectuer des efforts physiques à l’extérieur car l’hyperventilation augmente de façon considérable l’inhalation des grains de pollens. Cette recommandation est souvent difficile à respecter, en particulier chez les sportifs qui doivent bénéficier d’un traitement de fond, basé sur les antihistaminiques H1 (anti-H1) et/ou les corticoïdes locaux(e). • Les non-sportifs qui ne reçoivent pas encore un traitement de fond, devraient rester dans leurs maisons (munies de filtres anti-pollens), les fenêtres fermées, mais cette recommandation, difficilement applicable, ne vaut que pour certains individus et surtout pour des pollens très allergisants, par exemple ceux des graminées fourragères communes (dactyle, phléole), des arbres (bouleau), de l’ambroisie ou de la pariétaire. Notons qu’il existe des différences entre les habitudes des allergiques aux pollens, qui, dans certains pays comme les États-Unis, limitent leurs expositions polliniques. Des mesures simples peuvent diminuer les conséquences de l’impaction des pollens sur les muqueuses oculaires. • Le port de lunettes conférant une protection enveloppante est fortement conseillé. • Les lavages oculaires avec du sérum physiologique (sans conservateurs), répétés plusieurs fois par jour, permettent d’éliminer les allergènes polliniques de la surface oculaire et, également, de diluer les médiateurs chimiques pro-inflammatoires, libérés au niveau de la surface oculaire par le conflit allergique IgE-dépendant. • D ’autres mesures, certes logiques, devraient cependant être mieux validées, même si elles sont logiques : fermeture des fenêtres, pose d’extracteurs d’air dans les maisons, équipement des automobiles de filtres anti-pollens. Encadré 2. Orages, pollens et asthme aigu grave. Depuis 1930, date des premières descriptions, des épidémies d’asthme aigu grave (AAG) sont survenues dans plusieurs régions du monde depuis 1930, et été attribuées à des causes variées : pollution atmosphérique (NO, NO2 ), changements climatiques brutaux, exposition aux aéro-allergènes, moisissures et surtout pollens. Pour ce qui concerne les orages, on peut citer en particulier les deux épidémies de Melbourne(1), contemporaines de deux orages survenus les 8 et 9 novembre 1987 et les 29 et 30 novembre 1989. Il y eut une augmentation considérable du nombre de patients atteints d’AAG par rapport à la fréquence habituelle des appels et des admissions hospitalières pendant les jours sans orage. L’étude des données bioclimatologiques permit d’exclure le rôle de la pollution atmosphérique. En revanche, les pollens d’ivraie (Lolium perenne ou rye-grass) furent incriminés : les asthmatiques étaient statistiquement plus souvent atteints de rhume des foins et d’allergie aux pollens d’ivraie (p < 0,05)(1). Ces épidémies d’asthme aigu sont attribuées à l’inhalation de granules amylacés contenant l’allergène de L. perenne (Lol p1)(1-4). La percussion des grains de pollens sur des surfaces dures et surtout l’hydratation et la fragilisation des enveloppes polliniques par la pluie entraînent la libération de granules (au nombre de 700 environ par grain de pollen) a été bien objectivée en microscopie électronique(4). De fait, on a constaté que le nombre des granules amylacés présents dans l’atmosphère après les orages était multiplié par un coefficient de 50(2,4). Le risque d’asthme est d’autant plus important que l’émission pollinique a été forte au cours des jours qui ont précédé l’orage, que l’orage est plus violent et qu’il existe une chute brutale de la température et une augmentation du taux d’humidité. Pour Igea et Lazaro(5), les « orages secs » seraient plus nocifs que les orages avec précipitations, en raison d’une émission pollinique plus forte. Une étude récente démontre que les patients ayant un « asthme associé aux orages » ont une inflammation bronchique importante, préalablement à l’apparition des crises d’asthme(6). Les études de plusieurs orages ont montré que d’autres mécanismes peuvent être associés : I) exposition à des moisissures estivales comme Didymella exitialis qui se développe sur les feuilles de céréales ; II) chute brutale de la température (10° C et plus) au moment de l’orage ; III) augmentation de l’hygrométrie (≥ 87 %), IV) rôle des champs électriques élevés au cours des orages. Mais le thunderstorm associated asthma est multifactoriel puisqu’il a été décrit après des orages secs. Tous les pollens peuvent être en cause, graminées et récemment les pollens d’olivier(7). En dehors des pollens des AAG et même des décès par asthme sont associés à la présence de moisissures en abondance dans l’atmosphère, en particulier de spores d’Alternaria(8,9). Références 1. Bellomo R et al. Two consecutive thunderstorms associated epidemics of asthma in the city of Melbourne. The possible role of rye grass pollen. Med J Austr 1992 ; 156(12) : 834-7. 2. Knox RB. Grass pollen, thunderstorms and asthma. Clin Exp Allergy 1993 ; 23(5) : 354-9. 3. Newson R et al. Effect of thunderstorm and airborne grass pollen on the incidence of acute asthma in England, 1990-94. Thorax 1997 ; 52(8) : 680-5. 4. Grote M et al. Release of allergen-bearing cytoplasm from hydrated pollen: a mechanism common to a variety of grass (Poaceae) species revealed by electron microscopy. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108(1) : 109-15. 5. Igea JM, Lazaro M. The perfect storm: the best conditions for making pollinic patients’ symptoms worse. Allergy 2003 ; 58(7) : 680-1. 6. Wark PAB et al. Airway inflammation in thunderstorm asthma. Clin Allergy 2002 ; 32(12) : 1750-6. 7. Losappio L et al. Thunderstorm-related asthma in patients sensitised to Olea europaea pollen: twenty emergency department visits for asthmatic symptoms in one single day. Allergy 2011 ; 66 (Suppl 94) : 1 (Abstract n°1). 8. O’Hallaren MT et al. Exposure to an aeroallergen as a precipitation factor in respiratory arrest in young patients with asthma. N Engl J Med 1991 ; 324(6) : 359-63. 9. Targonski PV et al. Effect of environnmental molds on risk of death fom asthma during the pollen season. J Allergy Clin Immunol 1995 ; 95(5 Pt1) : 955-61 Les pollens pénètrent à l’intérieur des habitations Les pollens, principalement ceux des graminées, pénètrent facilement à l’intérieur des habitations. • Après le pic pollinique extérieur, il existe un pic pollinique à l’ intérieur des maisons , décalé de 3 semaines par rapport au précédent, mais persistant pendant 2 mois à des taux suffisants pour déclencher des symptômes chez les individus fortement sensibilisés(15). Dans cette étude, les pollens de bouleau sont davantage importés dans les appartements par les chaussures et les habits que par la ventilation(15). • Des résultats similaires ont été rapportés au Japon pour les pollens de cèdre (Cryptomeria japonica) dont la pénétration à l’intérieur des maisons, responsable de symptômes persistants, est également expliquée par l’importation des pollens par les vêtements(16). La pénétration des pollens dans les maisons est importante, ce qui devrait inciter à proposer des mesures préventives chez les individus hypersensibles. Les pollens pénètrent de façon directe à l’intérieur des maisons, par proximité, par les fenêtres ouvertes, mais aussi de façon indirecte par les vêtements et les chaussures(16). • Une étude de d’Amato et coll.(17) montre qu’il existe une corrélation significative entre les quantités de pollens recueillies à l’extérieur d e la maison et à l’intérieur de celle-ci lorsque la fenêtre du balcon est ouverte (r = 0,4415 ; p < 0,05), mais cette corrélation disparaît lorsque les fenêtres sont fermées (r = 0,3160 ; p > 0,05)(17). • Une autre étude(18) montre que la quantité de pollens de graminées et de bouleau est identique dans l’air extérieur et dans deux boutiques situées au niveau de la rue. Dans cette étude, l’utilisation d’un extracteur d’air a diminué de moitié la concentration des pollens à l’intérieur de ces deux magasins(18). • Une étude de Mitakakis et coll.(19) montre que les individus atteints de rhume des foins, « actifs » à l’intérieur des maisons, inhalent autant de pollens que les individus « inactifs » à l’extérieur des maisons. En Allemagne, deux études de Fahlbush et coll.(20,21) ont porté sur le dosage de l’allergène de la phléole (Phl p5) dans la poussière des maisons de 5 sites, de juin 1995 à août 1998. • Elles montrent des taux importants, allant en moyenne de 0,172 µg /g (pendant la période de pollinisation des graminées) à 0,095 µg /g (en dehors de celle-ci). Il ne semble pas que la quantité de pollen présente à l’intérieur des maisons soit liée à l’importance du pic pollinique extérieur, mais qu’elle résulte de l’accumulation des pollens pendant plusieurs années successives. • La présence de tapis et de moquettes est associée à une quantité plus importante d’allergènes polliniques, constatation faite par plusieurs auteurs. En conséquence, l’aspiration régulière de la poussière de maison constitue une mesure importante pour réduire l’exposition pollinique à l’intérieur des habitations. L’efficacité de l’aspiration régulière de la poussière a été testée. La concentration de l’allergène de phléole (Phl p5) est 1,8 fois plus élevée dans les maisons où l’aspirateur n’est passé qu’une seule fois par semaine par rapport aux maisons où cette aspiration est effectuée quotidiennement(21). Cas particuliers Risques professionnels Citons les professions exposées aux allergènes végétaux polliniques et non polliniques : horticulteurs, pépiniéristes, fleuristes, jardiniers, etc. Les symptômes sont respiratoires ou surtout cutanés à type d’urticaire ou de dermatites de contact(22,23). Les techniciens d’espaces verts doivent porter obligatoirement des habits et des masques de protection pour éviter d’inhaler des aérosols de jus de pelouse. Cette inhalation explique la publication d’un nombre croissant de symptômes d’allergie à type de rhinite, d’asthme, d’urticaire, et d’anaphylaxies(24-27). L’allergène en cause est la RubisCO (ribulose 1,5 bisphosphate carboxylase/oxygénase), enzyme contenu dans les chloroplastes des cellules végétales(26,27). Les sujets allergiques aux jus de pelouse sont parfois allergiques aux pollens, mais, le plus souvent, leur allergie à la RubisCO est isolée(27). Prévention des pollinoses de proximité Les pollinoses de proximité ne sont pas des observations anecdotiques(28). Les pollens de nombreux végétaux peuvent être responsables de symptômes allergiques : pissenlit, lupin, cyclamen, œillet, mimosa, mûrier à papier (etc.)(28,31). Quelques exemples sont résumés ci-dessous : • La prévalence de l’allergie au pollen de mimosa, faible dans la population générale (1,2 %) est beaucoup plus élevée chez les floriculteurs et les fleuristes (31 %)(29). • Une observation de rhinoconjonctivite et un asthme par allergie au mimosa a été décrite chez un fleuriste qui préparait des bouquets pour le Carnaval de Nice(30). • Le mûrier à papier (Broussonetia papyrifera) et le mûrier du Japon peuvent provoquer des symptômes allergiques sévères lorsqu’ils sont situés à proximité des habitations : Zanforlin et Incorvaia(31) ont rapporté l’observation d’une femme de 52 ans qui, depuis 2 ans, souffrait d’une rhinite modérée mais persistante, avec exacerbation de ses symptômes et apparition de crises d’asthme en avril et mai. Elle était sensibilisée aux acariens et au chat, mais pas aux pollens usuels. Par contre, elle était fortement allergique aux feuilles de Broussonetia papyrifera et aux pollens de cet arbre, abondant dans la région de Padoue où elle résidait(31). • D’autres observations incitent à rechercher des allergies apparemment plus rares, par exemple au pissenlit et surtout au plantain. Toutes ces situations (et leurs déductions préventives) seront identifiées par une enquête allergologique qui ne doit rien laisser au hasard. Prévention de l’asthme aigu grave au cours des orages chez les patients atteints de rhinite pollinique isolée Plusieurs orages ont été associés à des épidémies d’asthme aigu grave (AAG) en particulier à Melbourne et à Londres(32-36). • Le 24 juin 1994, à 18 heures, à Londres, il y eut un orage violent avec une cinquantaine de coups de foudre, une chute de la température de 26,5° C à 18,7° C, une augmentation du taux d’humidité relative de 50 % à 87 %, et une quantité de pluie de 46 mm en quelques heures(33). Quelques heures plus tard, on observa un afflux massif de patients atteints d’AAG aux urgences d’une douzaine d’hôpitaux : 604 patients contre les 66 que les calculs statistiques permettaient de prévoir(34). Pratiquement tous les patients admis pour AAG étaient atteints de rhume des foins : l’épisode d’AAG était souvent la première manifestation de leur maladie asthmatique. • Les crises d’asthme associées aux orages sont dues à des particules de petit calibre (microniques et inframicroniques)(35,36). La pluie ramollit les grains de pollens et les orages les déchiquettent : des grains amylacés très allergisants sont ainsi libérés comme cela a été montré pour l’ivraie (Lolium perenne). • Des cas d’asthme associés aux orages ont été décrits en Italie avec les pollens d’olivier(37). Les sujets atteints de rhinite pollinique isolée doivent éviter de sortir au moment des orages et dans les suites de ceux-ci sous peine de risquer des crises d’asthme aigu grave. Conclusion Il existe des mesures pour éviter les pollens. Si toutes ont des limites, elles doivent être associées pour pouvoir être efficaces, même si certaines peuvent nuire à la qualité de vie. En conséquence, les solutions utiles sont de traiter les symptômes — conjonctivite (protection oculaire, lavages au sérum physiologique, collyres antihistaminiques ou antidégranulants), rhinite (corticoïdes intranasaux, antihistaminiques H1 per os), asthme (traitement de la crise par les bêta2-mimétiques de courte durée d’action) — et de mettre en œuvre une immunothérapie spécifique, seule méthode capable de modifier de façon durable la réactivité immunitaire de l’individu allergique.