Polypose nasosinusienne associée à l’asthme : quid des biothérapies ?

Le lien entre l’asthme sévère et la polypose nasosinusienne (PNS) est connu depuis longtemps(1). Les maladies chroniques des voies aériennes commencent dans le nez et se terminent dans les bronches et les alvéoles. Des biopsies au niveau du nez et des bronches montrent une inflammation éosinophilique qui concerne l’ensemble de l’arbre aérien. Différents questionnaires — notamment le « Sino-Nasal Outcome Test-22 » (SNOT-22) — permettent de repérer les symptômes cliniques (en particulier les troubles de l’odorat). Un examen au spéculum visualise une inflammation, des sécrétions, des polypes. Et il est parfois utile de compléter le bilan en imagerie pour visualiser les polypes ; le cone beam apporte des informations intéressantes. Ces observations déjà anciennes ont incité à traiter le nez pour contrôler l’asthme. Or si les stéroïdes inhalés améliorent les symptômes nasaux, ils n’ont pas d’effet sur le contrôle de l’asthme(2). Qu’en est-il des biothérapies ? Selon différents travaux, la présence d’une PNS serait un gage de meilleure réponse de l’asthme à la biothérapie. Le benralizumab (anti-IL-5R) réduit de 49 % les exacerbations d’asthme (sur l’ensemble de la population étudiée) et de 69 % chez les asthmatiques présentant une PNS(3). Le dupilumab (anti-IL-4/anti-IL-13) réduit de 61 % les exacerbations chez les asthmatiques avec rhino-sinusite chronique et de 40 % chez les asthmatiques sans atteinte nasosinusienne(4). Et on retrouve 68 % de PNS chez les asthmatiques super-répondeurs au mépolizumab (anti-IL-5) versus 29 % chez les non-répondeurs à la biothérapie(5). DES ESSAIS DE PHASE 3 DANS LA PNS Dès lors les biothérapies pourraient-elles améliorer les symptômes de la PNS et être une alternative à la chirurgie ? Il y a un certain rationnel à cette approche. En effet, la formation de PNS s’accompagne d’une inflammation de type T2 qui favorise la chronicité du phénomène. Des modifications de l’écosystème cellulaire au niveau de l’épithélium nasal ont été mises en évidence en présence de polypes, avec notamment des cellules basales hyperplasiques et une production plus élevée d’IL-4 et d’IL-13(6). Ces données ont conduit à mener des essais de phase 3 pour évaluer si les biothérapies pouvaient être une alternative à la chirurgie dans la PNS. Toutefois, ces travaux se heurtent à la difficulté d’évaluer de façon robuste l’évolution de la PNS. Faut-il se fonder sur le score de polypes, sur les questionnaires type SNOT-22 ou sur des scores de congestion et d’obstruction nasales ? L’essai Synapse a évalué l’intérêt du mépolizumab comparé au placebo chez des patients avec une PNS sévère, bilatérale, ayant subi au moins une intervention chirurgicale dans les dix dernières années, et pour lesquels une nouvelle indication chirurgicale était posée. Les auteurs ont montré que le mépolizumab améliorait significativement le score endoscopique de polypes et le score d’obstruction nasale par rapport au placebo à 52 semaines(7). L’essai Sinus-52 a comparé le dupilumab au placebo chez des patients avec une PNS ayant eu une chirurgie ou des corticothérapies orales dans les deux années précédentes. À 52 semaines, le dupilumab améliorait significativement les scores de polypes, de congestion nasale et d’obstruction (p < 0,0001)(8). Les essais Polyp1 et Polyp2 ont montré que l’omalizumab améliorait significativement le score de congestion nasale, le score de polypes et le score du questionnaire SNOT-22 chez des patients avec une PNS(9). Enfin, un travail en cours évalue l’intérêt du benralizumab chez des patients atteints de PNS avec des antécédents de chirurgie ou de corticothérapie orale(10). Ces résultats sont prometteurs : les biothérapies semblent avoir une efficacité non seulement sur les exacerbations asthmatiques, mais aussi sur les symptômes de la PNS. On peut ainsi espérer dans le futur diminuer au maximum le recours à une corticothérapie par voie générale et à la chirurgie en cas de PNS.