Médecine interne, quelques-unes des publications à retenir

LE LUPUS INDUIT PAR DES MÉDICAMENTS Le lupus érythémateux induit par un médicament (DILE) est un syndrome lupique généralement cutanéo-articulaire, secondaire à une exposition continue à un médicament et qui disparaît en quelques semaines (ou mois) après l’arrêt de celui-ci. On distingue les DILE systémiques et les DILE cutanés. Un travail fondé sur une base de données de pharmacovigilance de l’OMS, incluant plus de 12 000 patients atteints de DILE systémique, a recensé 118 médicaments incriminés dont 42 jamais signalés auparavant(1). Les anti-TNF sont impliqués dans un cas sur trois ; les bêtabloquants, le PTU (propylthiouracil), la terbinafine et les antiépileptiques peuvent aussi être en cause. Selon la même méthode, une étude s’est intéressée au DILE cutané ; elle a inclus 2 000 malades et répertorié 94 médicaments. Arrivent en tête, la terbinafine (connue depuis longtemps), les anti-TNF alpha et trois IPP (lansoprazole, oméprazole, pantoprazole). Ces derniers concernent souvent le sujet âgé qui développe une forme subaiguë(2). Le DILE peut aussi survenir secondairement. Une étude danoise a recherché les traitements pris avant la survenue d’un DILE (3 000 lupus cutanés, 2 000 systémiques). Elle a identifié plusieurs médicaments connus pour être responsables d’un lupus — IPP, diurétiques, estradiol, bêtabloquant, IC, IEC/ARA2 — ainsi que d’autres plus inattendus — fexofénadine, lévothyroxine, métoclopramide et métronidazole(3). Enfin une étude a mis en évidence des lupus (systémiques ou cutanés) induits par les inhibiteurs du checkpoint (anti-PD- 1/PD-L1 : nivolumab 12 cas, pembrolizumab 4 cas)(4). LES SYNDROMES HYPERÉOSINOPHILIQUES Un syndrome hyperéosinophilique (SHE) peut être primaire (maladie clonale rare) ou secondaire. La forme clonale la plus connue est la délation FIP1L1-PDGFRA (pas très bien caractérisée). Une étude récente portant sur 151 malades a mis en évidence une très forte pré-dominance masculine (18/1) ; les symptômes observés étaient variés : splénomégalie, atteinte pulmonaire (toux, asthme), atteintes dermatologiques (papuloses lymphomatoïdes, prurit, eczéma), atteinte cardiaque (fibrose endomyocardite, myocardite), AVC ischémiques... Les patients qui avaient moins de 2 des 4 critères suivants n’étaient quasiment jamais positifs : élévation de la vitamine B112 >700pg/ml, élévation de la tryptase >15ng/ml, sexe masculin, splénomégalie(5). Les SHE réactionnelles sont beaucoup moins rares ; elles sont secondaires à une prise de médicament, une helminthiase, une atopie. Il existe aussi des SHE lymphoïdes avec un phénotype aberrant (le plus souvent CD3- CD4+)(6). Enfin, une étude récente a montré que le syndrome de Gleich (angio-œdème récurrent associé à une hyperéosinophilie) était volontiers associé à une SHE lymphoïde, sans pour autant qu’il y ait de la fièvre et une prise de poids. En revanche les malades avaient fréquemment une urticaire et des angio- œdèmes systémiques(7). Dans le domaine thérapeutique, une publication de 2019 s’est intéressée au benralizumab (anti-IL-5R) dans le SHE. Le critère principal était la réduction de 50 % des PN éosinophiles à la semaine 12. Le traitement a été efficace chez 8 patients sur 10 avec une amélioration des signes cutanés (et digestifs)(8). Enfin, deux cas de DRESS très sévères associés à la Covid ont été rapportés. Réfractaires à tous les traitements, ils ont répondu de façon spectaculaire au benralizumab, tant sur le taux d’éosinophiles que sur les signes cliniques(9). LES DERMATOSES URTICARIENNES La dermatose urticarienne ressemble à une urticaire dont les lésions durent plus de 24 h, sont peu ou pas prurigineuses et généralement associées à des signes généraux (syndrome inflammatoire biologique, fièvre, arthralgies). Il peut s’agir d’une vascularite urticarienne, une dermatose urticarienne neutrophilique, une dermatose neutrophilique. La biopsie cutanée est utile au diagnostic. Une publication s’est intéressée à la présence de mutations somatiques en mosaïques NLRP3 chez deux malades avec une dermatose urticarienne de survenue tardive (60 ans). Les auteurs ont montré que malgré le début tardif les mutations NLRP3 ne sont pas restreintes aux monocytes. Ces données suggèrent que la mutation intervient très précocement pendant le développement embryonnaire. Cette mutation en mosaïque joue un rôle dans l’activation de l’inflammasome. Une rémission complète a été obtenue chez des patients avec un antagoniste de l’IL-1R. Cette étude montre qu’en cas de dermatose urticarienne à début tardif, la recherche de marqueurs de l’auto-inflammation et de mutations en mosaïque NLRP3 a des conséquences diagnostiques et thérapeutiques(10). Les vascularites urticariennes sont difficiles à traiter. Une revue de la littérature compare plusieurs approches thérapeutiques. La corticothérapie est efficace sur les symptômes cutanés chez 80 % des patients. Cependant leur administration au long cours expose à des effets secondaires potentiellement graves. L’association d’immunomodulateurs ou d’immunosuppresseurs permet de diminuer les doses de CS et d’améliorer l’efficacité du traitement. La dapsone, le mycophénolate mofétil, la plasmophérèse, la colchicine, l’hydroxychloroquine, des immunoglobulines intraveineuses, des AINS et la ciclosporine agissent sur les symptômes cutanés et systémiques. Les anti-H1, le montélukast, le danazol, les anti-H2, la pentoxifylline, la doxépine et l’acide tranexamique ne sont pas efficaces chez la plupart des patients. À l’heure actuelle, aucun médicament n’a été approuvé pour la vascularite urticarienne et les recommandations sont basées principalement sur des cas rapportés et des études rétrospectives(11). Quelques études évaluant l’efficacité des biothérapies dans la vascularite urticarienne sont parues récemment. L’anakinra (anti- IL-1α/IL-1β)a été évalué chez 6 malades en échec de tous les traitements, avec une efficacité très rapide (moins de 7 jours) mais des rechutes à l’arrêt du traitement(12). L’omalizumab (anti-IgE) a été évalué chez 5 malades et a montré une bonne efficacité clinique sur les scores de prurit et de la qualité de vie chez 4 d’entre eux (sans confir- mation histologique de la vascularite urticarienne)(13).