Asthme sévère : classification et traitement

L’asthme sévère est hétérogène et comprend de nombreux sous-groupes ou phénotypes, avec des présentations propres. La détermination du statut T2 (élevé ou faible) est importante pour ce phénotypage et aura des conséquences sur le choix du traitement. L’asthme T2-élevé (ou T2-high) est caractérisé par une FeNO > 24 ppb ou un taux d’éosinophiles sanguins > 150-300/μl. Il est important de répéter ces mesures, notamment lors de la décroissance d’une corticothérapie ou de l’aggravation des symptômes. Les patients sans élévation des biomarqueurs T2 malgré des mesures répétées seront considérés T2-faible (ou T2-low) (Wenzel, AJRCCM 2021). Le phénotype d’asthme sévère T2-élevé englobe lui-même plusieurs sous-phénotypes ; 70 % des patients avec un asthme sévère ont au moins un biomarqueur T2 élevé (FeNO, éosinophiles sanguins ou IgE sériques) et 40 % au moins deux biomarqueurs élevés. Il est nécessaire d‘identifier le marqueur T2 « dominant » afin de guider la prescription des biothérapies(Frossing, JACI Pract 2021). Devant un asthme T2-faible, il faut distinguer les asthmes paucigranulocytiques des asthmes neutrophiliques. Enfin, face à un probable asthme neutrophilique, des investigations complémentaires sont nécessaires afin d’éliminer une autre pathologie, particulièrement les infections chroniques, qui peuvent mimer un asthme sévère ou l’aggraver (Hinks, ERJ 2021). Le phénotype de l’asthme permet d’orienter la prise en charge thérapeutique. Ainsi, plusieurs biothérapies sont efficaces dans les asthmes sévères T2-élevé (anti-IgE, anti- IL4R, IL5 et IL5R) mais peu sont efficaces dans les asthmes T2- faible. Afin d’être efficace à la fois sur les asthmes T2-high et T2- low, un blocage en amont de la signalisation T2, via des traitements anti-alarmines TSLP, IL33 et IL25, pourrait être intéressant (Porsbjerg, ERJ 2020). Le tézépélumab, anti-TSLP, a été évalué dans un essai de phase 3 chez des adultes et adolescents avec un asthme sévère non contrôlé. Le tézépélumab réduit les biomarqueurs T2 (IgE, FeNO, éosinophiles sanguins) et diminue significativement le taux d’exacerbation annuel, de manière importante en cas de marqueurs T2-élevé, mais aussi dans le sous- groupe de patients avec un asthme sévère T2-faible. Le tézépélumab améliore le VEMS dès les premières semaines de traitements, et le contrôle de l’asthme (Menzies-Gow, NEJM 2021). L’étude ANDHI a évalué le benralizumab, anti-IL5R, chez des patients avec un asthme sévère éosinophilique. Le benralizumab améliore le contrôle de l’asthme et réduit le taux d’exacerbations. Il améliore aussi la qualité de vie et les symptômes liés à la polypose nasale. L’âge au diagnostic était un facteur prédictif de la réponse au traitement puisque les effets bénéfiques n’étaient pas retrouvés dans le sous- groupe d’asthme à début précoce (< 18 ans) (Harrison, Lancet Respir Med 2021).