Le yin et le yang de l’immunosuppression induite par les corticoïdes inhalés dans l’asthme et la BPCO

Lorsqu'un patient inhale des corticoïdes, la majorité de la dose est absorbée par le tube digestif puis arrive au foie où il est métabolisé et ne rejoint donc pas la circulation systémique. Les 20 % restants arrivent dans les voies aériennes supérieures et le poumon qui l’absorbe. C’est par ce biais que les corticoïdes passent dans la circulation systémique. Les corticoïdes inhalés ont révolutionné la prise en charge de l’asthme en réduisant les symptômes, améliorant la qualité de vie, réduisant les exacerbations et la mortalité et en diminuant le recours aux corticoïdes oraux. Ils ont un effet anti-inflammatoire, obtenu pour la majorité des patients, en utilisant de faibles doses. Les effets indésirables sont mineurs, comme la survenue de candidoses buccales ou de dysphonie et il n’a jamais été démontré qu’ils pouvaient entraîner un risque accru d’infection pulmonaire ou systémique. L’effet bénéfique des corticoïdes inhalés chez les patients asthmatiques est donc évident, en dehors des patients avec un asthme sévère neutrophilique pour lesquels ce bénéfice est moins clair. À l’heure actuelle, les corticoïdes inhalés sont également largement utilisés chez les patients ayant une BPCO et ceci repose sur la démonstration d’une réduction du risque d’exacerbation d’environ 25 % (étude ISO- LDE) alors qu’il n’existe pas d’efficacité sur les symptômes, la progression de la maladie ou la mortalité. La métaanalyse de Yang IA et coll.(1) sur l’utilisation des corticoïdes inhalés dans la BPCO, confirme une diminution du nombre d’exacerbation (19 %, p < 0,02) sans effet sur la mortalité ou la progression de la maladie. En revanche, les corticoïdes inhalés, souvent donnés à fortes doses dans la BPCO, entraînent en plus des effets indésirables locaux abordés précédemment, des complications systémiques tels que l’ostéoporose, la cataracte et l’aggravation des comorbidités comme le diabète, l’HTA ou la survenue d’escarres. Par ailleurs, il a été montré qu’ils augmentaient le risque d’infection des voies aériennes supérieures et d’infection à mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses. Il existe surtout, un risque cumulatif au cours du temps de développer des pneumonies (étude TORCH(2)) et on peut estimer que le nombre de patients à traiter pour éviter une exacerbation est de 44, alors qu’une pneumonie survient pour 16 patients traités(3). Enfin, une étude sur plus de 160 000 patients BPCO, confirmait que les corticoïdes inhalés entrainaient une augmentation de 69 % du risque de pneumopathie et que ce risque était dose-dépendant et dépendait de la molécule utilisée. En effet, la fluticasone est plus à risque d’entraîner des pneumonies que le budésonide, la mométasone ou le ciclésonide. Ceci semble être expliqué par le fait qu’au niveau des voies aériennes supérieures, les corticoïdes inhibent la production de cathélicidines, un peptide anti-bactérien produit par les cellules épithéliales(4). Ainsi, les corticoïdes inhalés diminuent l’immunité locale innée ce qui favorise la survenue d’infection pulmonaire. De manière très intéressante, des analyses post hoc de 3 études montrent que le risque de pneumonie était 50 % supérieur chez les patients qui présentaient des taux sanguins d’éosinophiles inférieurs à 2 %(5), et l’étude SUNSET(6) montrait que l’arrêt des corticoïdes inhalés (en passant d’une trithérapie à une association LABA-LAMA) entraînent une augmentation des exacerbations de 34 %, uniquement chez les patients BPCO avec des éosinophiles sanguins > à 300/μl. Le GOLD 2020 recommande donc : d’utiliser des corticoïdes inhalés chez les patients BPCO qui ont des antécédents d’hospitalisation ou ≥ 2 exacerbations dans l’année, avec des éosinophiles > 300/μl ou lorsqu’il existe un asthme associé ; de ne pas utiliser de corticoïdes inhalés chez les patients qui ont des antécédents de pneumopathie, de mycobactérie ou qui ont des éosinophiles < 100/μl ; dans les autres situations, d’évaluer la balance bénéfice-risque de leur utilisation.