L’asthme sévère, que savoir en pratique ?

Dans cette session consacrée à l'asthme sevère (AS) M. Migueres (Toulouse) a passé en revue de façon critique les critères de définition de l’AS permettant de l’identifier. La prévalence de l’AS est probablement sur-estimée (5 à 10 %). Sa prévalence réelle se situe entre 3,6 et 4,8 % selon deux études européennes publiées en 2014 et en 2019. Depuis 2014, le critère principal de définition de l’AS selon l’ERS et l’ATS est la charge thérapeutique. L’AS se définit par la nécessité de recourir à de fortes doses des corticoïdes inhalés associés à un autre traitement de fond, et/ou le recours aux corticoïdes oraux pour contrôler les symptômes, ou un asthme qui demeure incontrôlé sous traitement approprié. L’orateur a rappelé que l’aggravation de l’asthme est parfois liée à une comorbidité tels la rhinite chronique ou la polypose nasosinusienne, le syndrome d’apnées obstructives du sommeil, une allergie respiratoire non contrôlée, l’aspergillose broncho-pulmonaire, la dilatation de bronches, l’obésité, le RG0. Le tabagisme chronique chez l’asthmatique entraîne plus de résistance au traitement et augmente le risque d’hospitalisation. L’AS a un impact important sur la qualité de vie du patient. Il comporte aussi des exacerbations avec des visites non programmées et majore le risque d’hospitalisation. Le coût final de l’AS est de 5 à 10 fois plus élevé que l’asthme persistant léger. En conclusion, l’identification de l’AS repose sur un bilan clinique tenant compte de la charge thérapeutique pour obtenir le contrôle, et l’évaluation du contrôle de l’asthme. Il sera complété par des explorations d’imagerie médicale, et si besoin d’endoscopie bronchique. L’importance du trouble ventilatoire obstructif ne suffit pas à lui seul à caractériser l’AS. J.-M. Pérotin-Collard (Reims) a focalisé son intervention sur le phénotypage de l’AS. Celui-ci fait appel à des biomarqueurs issus de l’analyse des caractéristiques cliniques (âge, IMC, polypose nasosinusienne) ou paracliniques mesurables. Il permet d’évaluer le pronostic et d’orienter la prise en charge. L’endotypage vise à comprendre le mécanisme physiopathologique de l’asthme et ainsi mieux cibler le traitement. Ces deux approches contribuent à une prise en charge personnalisée du patient asthmatique sévère. Plusieurs marqueurs phénotypiques ont été étudiés dans des cohortes d’asthmatiques. Ils ont été recherchés dans divers milieux biologiques obtenus par des méthodes non invasives ou peu invasives. Les plus utilisés sont le FeNO, l’éosinophilie sanguine, l’éosinophilie dans l’expectoration induite ou le lavage broncho-alvéolaire, les IgE spécifiques sériques, des métabolites inflammatoires urinaires, le dosage des interleukines sériques. À l’aide de trois variables que sont l’âge de début, la fonction respiratoire (VEMS) et la présence d’une sensibilisation allergique, il est possible de définir 4 phénotypes d’asthme. Les asthmes ditsTh2 (ou T2) sont à début précoce, de fonction respiratoire (VEMS) préservée, et ceux à fonction respiratoire altérée, tous deux associés à une sensibilisation allergique. Les asthmes à début tardifs associés à une éosinophilie (T2) sont caractérisés par une fonction respiratoire préservée et l’absence de sensibilisation allergique. Enfin, il y a les asthmes non T2 (ou T2 bas) dont le début est tardif, la fonction respiratoire altérée, sans allergie associée et qui comportent une infiltration majoritairement par des polynucléaires neutrophiles. Sur le plan physiopathologique, les asthmesT2 font intervenir la voie de l’immunité adaptative avec les lymphocytes Th2 et celle de l’immunité innée avec les cellules ILC2. Ces deux voies d’activation font intervenir des cytokines comme l’IL4 qui stimule la synthèse des IgE. L'IL5 attire et active les éosinophiles et l'IL13 agit sur le muscle lisse bronchique (remodelage). Dans l’asthme non T2, l’inflammation fait intervenir des lymphocytes Th17, de l’IL8 qui activent les polynucléaires neutrophiles. Au cours de la dernière partie de cette session, A. Magnan (Suresnes) a abordé les options thérapeutiques. Il a rappelé l’importance des questionnaires de contrôle de l’asthme et celle du phénotypage pour adapter et personnaliser le traitement. Il a aussi insisté sur la difficulté du phénotypage de certains asthmatiques. La non-réponse au traitement adapté selon le phénotypage initial du patient doit inciter à reconsidérer le phénotypage et/ou changer de thérapeutique. Les biothérapies existantes et celles à venir permettent de prendre en charge plusieurs phénotypes d’AS lorsqu’ils ne sont plus contrôlés par les thérapeutiques conventionnelles optimisées. L’anti-IgE (omalizumab) est indiqué dans l’asthme T2 allergique indépendamment de l’éosinophilie. Les anti-IL5 et anti-récepteur d’IL5 (benralizumab, mépolizumab, reslizumab) sont indiqués dans les asthmes T2 allergiques ou non allergiques avec éosinophilie. L’anti-IL4 (dupilumab) est indiqué dans l’asthme T2 associée ou non à un terrain atopique avec éosinophilie ou FeNO élevé. Toutes ces biothérapies diminuent d’environ 50 % les exacerbations de l’asthme. L’anti-TSLP (tézépilumab) diminue de 40% les exacerbations chez les asthmatiques non T2 avec une éosinophilie <150g/l. Les asthmes associés à une polypose nasosinusienne répondent favorablement au traitement par omalizumab ou dupilumab. L’immunothérapie allergénique qui peut être considérée comme une forme de biothérapie agissant sur plusieurs cibles, associée à une autre biothérapie ciblée (ex. omalizumab) peut permettre lorsqu’elle a été efficace d’interrompre ce dernier traitement.