SAHOS de l’enfant : une prise en charge multidisciplinaire

Une étude américaine qui a enregistré le sommeil des enfants en population générale, a retrouvé 1,2 % de SAHOS sévère (index d’apnée/hypopnée [AHI] ≥ 5), 25 % d’AHI compris entre 1 et 5 et 15,5 % de ronflement primaire ; à peine plus de la moitié des enfants avaient un test parfaitement normal(1). Des antécédents familiaux de SAHOS, un asthme ou une allergie, une naissance prématurée, une obésité ou un tabagisme passif, augmentent le risque d’apnées du sommeil(2). La physiopathologie du SAHOS de l’enfant est complexe. Les obstacles des voies aériennes qui gênent la respiration pendant le sommeil sont multiples. Il peut s’agir : de la forme des structures crânio-faciales d’origine génétique, due à la prématurité ou à des problèmes d’oralité ; d’une macroglossie aggravée par l’obésité ; d’une hypertrophie des amygdales et des végétations (favorisée par une allergie ou des infections). Interviennent probablement également des facteurs neuro-musculaires (hypotonie de la trisomie 21), neurologiques (seuils d’éveil) et environnementaux encore mal compris qu’il faudra étudier. Ces troubles installés dans l’enfance — hypertrophie des amygdales et des végétations engendrant une respiration buccale, un retard de croissance du maxillaire et des anomalies squelettiques avec un palais étroit et ogival — multiplient par dix le risque de SAHOS à l’âge adulte. L’ENQUÊTE DIAGNOSTIQUE Le diagnostic est clinique dans la grande majorité des cas. Il faut prendre le temps d’un interrogatoire approfondi : existe-t-il un ronflement, une respiration buccale, des sueurs nocturnes, une respiration forte ? L’enfant dort-il la tête en hyperextension ? A-t-il un sommeil agité, des parasomnies (terreurs nocturnes, bruxisme, cauchemars, somnambulisme...), des troubles urinaires (énurésie, nycturie) ? A-t-il la bouche sèche ou bave-t-il sur l’oreiller ?, etc. Le comportement de l’enfant pendant la journée est également important à appréhender. Est-il fatigué le matin, grognon, avec des difficultés à fixer son attention ? Présente-t-il des troubles de l’apprentissage, une agressivité, une agitation ou au contraire une timidité excessive ? On recherchera un ralentissement de la croissance ou une cassure de la courbe sur le carnet de santé. Enfin, les parents pourront remplir un questionnaire pour favoriser le dialogue et les échanges durant la consultation. L’aspect de l’enfant oriente le diagnostic : faciès adénoïdien (mandibule verticalisée, nez fin, teint pâle, yeux cernés, respiration la bouche ouverte), rétrognathie, posture en hyperlordose, épaules rentrées, hypotonie, tête projetée, thorax se creusant à l’inspiration. Le score de Mallampati évalue l’encombrement des voies aériennes supérieures. L’examen buccal révèle un palet étroit et ogivale, parfois une macroglossie. Une radiographie du cavum n’a pas d’intérêt. En revanche, l’examen ORL avec une fibroscopie nasale est utile, notamment pour repérer une hypertrophie des amygdales linguales et des signes de RGO. À noter qu’en cas de frein de la langue court, une rééducation est nécessaire avant et après chirurgie. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’estimer la probabilité d’un SAHOS (sévère ou peu sévère) et de commencer à prendre des mesures. Il n’est pas toujours nécessaire de faire des explorations spécifiques. Parfois le diagnostic (et sa cause) sont évidents et on peut recourir à la chirurgie sans polygraphie. Mais cet examen peut être utile pour décider des parents réticents à la chirurgie. Quelquefois le fait de filmer l’enfant pendant son sommeil suffit à convaincre les parents, tant le diagnostic est alors évident. Le gold standard des explorations reste la polysonographie (PSG) en laboratoire de sommeil avec CO2 transcutanée et caméra. Certaines équipes commencent à proposer une polygraphie ventilatoire à domicile pour l’enfant. Cela semble fiable mais avec un risque de sous-estimer un SAHOS léger ou modéré(3). Les critères diagnostiques de la PSG datent de 2012 (ANSM) et n’ont pas été réactualisés ; ils sont trop stricts et risquent de passer à côté de diagnostics, notamment parce qu’ils ne prennent pas en compte les micro-réveils de moins de 3 secondes, les chutes de moins de 30 % de la saturation, ni les syndromes de haute résistance. Quoi qu’il en soit, on ne traite pas un chiffre et la clinique prime pour décider de la conduite thérapeutique. LE CHOIX DU TRAITEMENT Il est important de traiter les enfants souffrant de SAHOS car cela améliore leur qualité de vie, les troubles de l’apprentissage et du comportement ; cela réduit le risque de retard de croissance et d’HTA (surtout en cas d’obésité), et peut-être, celui d’avoir un SAHOS à l’âge adulte. La prise en charge doit être personnalisée en tenant compte de l’âge de l’enfant, du type d’obstruction, des symptômes consécutifs au trouble respiratoire (décrochage scolaire, agitation, etc.), et de l’environnement (famille, accès consultations médicales et paramédicales). Elle est multidisciplinaire — traitement médical, chirurgical, rééducation oro-maxillo-faciale (OMF), orthodontie, pression positive continue (PPC) — et coordonnée par un spécialiste du sommeil de l’enfant. Le traitement médical peut être proposé d’emblée. Selon les cas il reposera sur les techniques de lavage et mouchage du nez, l’éviction des allergènes, l’administration de corticoïdes locaux, de montélukast, d’anti-H1, ou sur une désensibilisation quand elle est possible. La rééducation OMF et la kinésithérapie sont souvent utiles. Il est possible de procéder à l’ablation des végétations dès le très jeune âge (parfois avant 1 an). L’intervention est bien tolérée, mais il y a parfois des récidives. L’ablation conjointe des amygdales et des végétations n’est en principe pas réalisée avant l’âge de 3 ans. Le risque d’hémorragie bien que très rare doit être considéré. Certains ORL préfèrent réaliser une amygdalotomie par radiofréquence, avec moins de risques opératoires et moins de douleur, mais le moignon laissé en place peut récidiver. Le chirurgien peut être amené à pratiquer une réfection de la cloison nasale (pas avant 15 à 17 ans), une cautérisation des cornets ou une ablation des amygdales linguales par radiofréquence. Dans tous les cas, il faut prévenir les parents que la chirurgie ne règle pas tous les problèmes et que l’enfant doit continuer à être suivi (1 à 2 fois par an) et à bénéficier d’autres mesures thérapeutiques(4-6). La plupart du temps, un traitement d’orthodontie est indispensable pour permettre une meilleure croissance du maxillo-mandibulaire et corriger la rétrognathie(7,8). Le traitement par PPC Le traitement par pression positive continue (PPC) est possible chez l’enfant. Il améliore les symptômes (troubles du comportement, somnolence, troubles de l’attention, qualité de vie), il réduit l’AHI(9,10). Il a peu d’effets indésirables, mais il n’est pas toujours bien accepté, notamment en cas de respiration buccale. Des progrès restent à faire pour adapter le matériel à l’enfant. Il peut être mis en route en ambulatoire(11). La prescription de la PPC est discutée au cas par cas. Elle a sa place lorsque les signes cliniques persistent malgré les autres traitements. Elle est indispensable en cas d’hypoventilation alvéolaire franche (SpO2 < 90 % TcCO2 > 50 mHg), après chirurgie ou contre-indication de celle-ci. La PPC est remboursée s’il y a au moins un signe clinique et un AHI > 10/h. L’exploration doit être réalisée dans un centre du sommeil pédiatrique ou un centre adulte avec une expertise chez l’enfant et la prescription ne peut être faite que par un pédiatre. Les pneumologues demandent à être autorisés à prescrire ce traitement. Pour plus d’informations : https://www.isidort.fr https://sommeilenfant.reseau-morphee.fr/bebe/le-sommeil-du-bebe https://ideas-asso.org/ https://www.helloasso.com/associations/4a/collectes/un-sommeildemarmotte-1