L’allergie à l’insuline est rare mais complique le traitement des patients diabétiques

L’allergie à l’insuline peut compliquer considérablement la prise en charge du diabète. Bien que rare, avec une prévalence estimée de 0,1 à 3 %, le nombre de cas d’allergie à l’insuline atteindrait 800 000 des 90 millions de patients traités par insuline dans le monde. Les manifestations cliniques sont multiples, allant des réactions cutanées immédiates de type I (papules urticariennes prurigineuses) aux formes retardées de type IV (nodules sous-cutanés, inflammatoires, non prurigineux et inconstamment douloureux) aux plus rares manifestations systémiques anaphylactiques potentiellement mortelles. Bien que l’insuline elle-même soit le principal allergène, les excipients, le nickel contenu dans les aiguilles et le latex utilisé dans les bouchons des flacons ainsi que dans les cartouches peuvent également être impliqués. L’évitement de ces allergènes est un défi chez les patients traités par insuline, ce qui nécessite un processus de diagnostic et de traitement rigoureux. Cet article récemment publié par une équipe française fait un point précis de la question sur la base de l’exploitation d’une cohorte rétrospective dans le but de guider les diabétologues quant à la nécessité d’adresser les patients vers un service spécialisé en allergologie car il s’agit d’un problème clinique rare mais difficile. Ainsi, l’objectif de ce travail était de valider les critères cliniques et de déterminer la performance diagnostique des tests de confirmation de l’allergie à l’insuline. Dans cette cohorte rétrospective, les 52 patients suspects d’allergie à l’insuline ont été évalués en fonction de la présence de quatre critères cliniques : – réactions d’hypersensibilité récurrentes locales ou systémiques, immédiates ou retardées ; – réactions provoquées par chaque injection ; – réactions centrées sur les sites d’injection ; – réactions observées par l’investigateur en réponse à un test de provocation à l’insuline. Figure. Arbre décisionnel proposé pour le diagnostic (en bleu) et le traitement (en vert) de l’allergie à l’insuline (AI). Le passage à l’association antidiabétiques oraux (ADO)/GLP-1 doit être guidé par le dosage du peptide C. Ces patients ont été classés en trois catégories établissant la probabilité de l’existence d’une allergie à l’insuline en fonction de la présence de ces critères cliniques :   tous les critères : allergie probable à l’insuline : 26/52 : 50 % ; certains critères : allergie possible à l’insuline : 9/52 : 17 % ; aucun critère : allergie à l’insuline peu probable : 17/52 : 33 %. Toutes ces personnes ont fait l’objet d’intradermoréactions (IDR) ou de prick-tests selon une méthodologie très stricte menée par un allergologue permettant d’établir la réalité de l’allergie à l’insuline. Une étude cas-témoins menée ultérieurement a montré que l’IDR avait une sensibilité de 80 %, une spécificité de 100 % et permettait d’identifier la ou les insulines responsables de l’allergie. En revanche les prick-tests et le dosage des IgE anti-insuline sériques avaient une valeur diagnostique marginale. Les résultats de l’IDR, considérés comme l’étalon-or, ont permis de confirmer le diagnostic clinique d’allergie à l’insuline : – chez 24/26 (92 %) des patients considérés comme présentant une allergie probable ; – chez 3/9 (33 %) des patients présentant une allergie possible ; – chez 0/14 (0 %) des patients présentant une allergie peu probable. Dans cette cohorte rétrospective de 52 patients, l’allergie à l’insuline était observée aussi bien au cours des diabètes de type 1 que de type 2, souvent chez des personnes sans antécédents atopiques et avec un délai variable après l’introduction de l’insuline. Alors que les réactions locales étaient les plus fréquentes, des réactions systémiques ont été observées chez 27 % des patients présentant une allergie à l’insuline cliniquement probable dont deux cas d’angio-œdème laryngé. Les patients présentant une allergie à l’insuline confirmée par IDR ont été traités selon une stratégie par étapes qui est rapportée dans l’arbre décisionnel. Sous réserve de validation, les critères d’orientation clinique peuvent ainsi guider efficacement les diabétologues vers un diagnostic d’allergie à l’insuline avant d’entreprendre des tests allergologiques notamment l’IDR qui montre les meilleures performances de diagnostic. Une stratégie progressive de gestion de l’allergie à l’insuline peut ensuite être mise en place mais une perfusion sous-cutanée continue d’insuline par pompe est finalement nécessaire chez la plupart des patients.