Maladie auto-immune : une cause d’hypertension pulmonaire à ne pas négliger

Dans certaines situations, une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) survient dans un contexte de maladie auto-immune. Ce peut être une HTAP associée à : une connectivite, une maladie pulmonaire veino-obstructive, une pathologie pulmonaire restrictive ou mixte (restrictive et obstructive), une maladie thrombo-embolique chronique, des troubles hématologiques ou une maladie systémique(1). Les connectivites — et en particulier la sclérodermie systémique — sont une cause fréquente d’HTAP (15 % d’après le registre français d’HTAP). Elles sont diagnostiquées tardivement, à un stade avancé de la maladie(2). Selon une étude 7 % des patients atteints de sclérodermie systémique ont une HTP (confirmée par cathétérisme cardiaque droit). Une HTP précapillaire est trouvée chez 5 % des patients, dont 2/3 sont liées à une HTAP et 1/3 à une atteinte pulmonaire interstitielle (ILD). Un pour cent de la population étudiée avait une HTP postcapillaire secondaire à une insuffisance cardiaque gauche. À noter qu’une métaanalyse note une prévalence plus élevée d’HTP précapillaires autour de 9 %(3). Une participation veino-occlusive caractérisée par la triade de signes radiographiques — élargissement des ganglions lymphatiques, opacités centro-lobulaires en verre dépoli et lignes septales — est significativement plus fréquente chez les patients avec une HTP précapillaire que ceux sans HTAP ou avec une ILD. Au total, 61,5 % des patients avec une HTP précapillaire ont au moins deux de ces signes. Un tableau clinique sévère (NYHA III-IV), une notion d’œdème pulmonaire sous traitement, la présence des signes radiographiques, une capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) et une PaO2 basses, doivent faire évoquer une pathologie pulmonaire avec occlusion veineuse chez un patient atteint de sclérodermie systémique. La présence de deux signes radiographiques ou plus est associée à un risque accru de mortalité et de transplantation pulmonaire(4).   Les difficultés thérapeutiques Une équipe qui a suivi 384 patients atteints de sclérodermie systémique pendant 40 mois en moyenne, a estimé l’incidence de l’HTAP à 0,61 cas pour 100 patients-années(5). Or il importe de distinguer une HTAP d’une HTP-ILD dans cette population, ces deux formes d’HTP n’ayant pas la même gravité. Trente-neuf patients avec une HTAP et 20 avec une HTP-ILD ont été suivis 4,4 ans en moyenne ; 27 du groupe HTAP et 15 du groupe HTP-ILD étaient traités par un antagoniste du récepteur à l’endothéline. À 1, 2 et 3 ans, le taux de survie était plus mauvais dans le groupe HTP-ILD que dans celui HTAP (respectivement 82 %, 46 %, et 39 % versus 87 %, 79 %, et 64 % ; p < 0,01)(6). Cette évolution défavorable des HTP-ILD va de pair avec l’absence de bénéfice des traitements de l’HTAP chez ces patients. Si au sein d’un groupe de patients atteints de sclérodermie systémique, ceux avec une HTP-ILD avaient une atteinte hémodynamique moins sévère et une capacité de diffusion du monoxyde de carbone plus basse à l’initiation de la prise en charge, ils avaient, au fil des années de suivi, un taux de mortalité plus élevé que ceux avec une HTAP : 8,1 % à 1an, 21,2 % à 2 ans, 41,5 % à 3 ans contre respectivement 4,1 %, 8,7 % et 21,4 % (p = 0,04). L’amélioration de l’HTP selon la classification fonctionnelle de la WHO était moindre en cas d’atteinte interstitielle pulmonaire (13,6 % versus 33,3 % ; p = 0,02)(7). Un espoir pourrait naître des résultats encourageants du tréprostinil inhalé dans un essai de phase 3. Ce traitement a été comparé à un placebo pendant 16 semaines chez 326 patients avec une HTP-ILD. Au terme de l’étude, les patients du groupe tréprostinil avaient de meilleurs résultats au test des 6 minutes de marche (31,12 m contre 45,39 m ; p < 0,001) et une réduction de 15 % du taux de proBNP contre une augmentation de 46 % dans le groupe placebo (p < 0,001). Une aggravation clinique était observée chez 22,7 % des patients du groupe HTP-ILD contre 33,1 % chez les témoins (p = 0,04). Les effets indésirables liés au traitement les plus fréquents étaient : des maux de tête, une toux, une dyspnée, des vertiges, des nausées, une fatigue et une diarrhée(8). La présence d’une atteinte interstitielle pulmonaire au cours de l’HTAP chez des patients avec une sclérodermie est un facteur de gravité. Alors que les traitements de l’HTAP ne montrent pas de bénéfice clinique dans les registres multicentriques, les premiers résultats obtenus avec le tréprostinil inhalé sont encourageants. Toutefois, dans ce groupe de patients, le recours à une transplantation pulmonaire peut s’avérer nécessaire. D’après la communication de M. Humbert (Le Kremlin-Bicêtre) ERS 2022