Quand penser à une allergie devant une urticaire ?

L’urticaire est d’abord un syndrome caractérisé par une éruption érythémateuse, maculo-papuleuse, prurigineuse, labile et fugace. Lorsque l’éruption se prolonge, elle évolue par vagues. Dans l’anaphylaxie, véritable modèle de l’urticaire allergique, les critères diagnostiques incluent une éruption de type urticarienne associée à des symptômes systémiques ou non. En présence d’une urticaire, des signes associés doivent donc être recherchés systématiquement et de façon active en gardant à l’esprit la pluralité des atteintes d’organes. Avant d’être chronique, une urticaire est d’abord aiguë. La détermination des circonstances dans lesquelles elle survient est essentielle pour orienter vers une étiologie allergique. Les principales causes d’urticaire allergique sont les piqûres et les morsures d’arthropodes, qui passent rarement inaperçues en raison de la douleur qu’elles provoquent, ainsi que les prises médicamenteuses et les prises alimentaires. Les réactions allergiques peuvent aller jusqu’à la grande anaphylaxie comme cela a été décrit après des morsures de tiques d’oiseaux (Argas reflexus) ou de mammifères.   UNE FRÉQUENCE ESTIMÉE DE 2 À 6 % APRÈS EXPLORATION Pour mémoire, dans la classification actuelle, le délai de 6 semaines permet de distinguer les urticaires aiguës des urticaires chroniques. Cette définition ne repose pas sur des critères scientifiques, mais elle met un cadre pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique. On sait que 8 % des urticaires aiguës deviennent chroniques et qu’il y a un risque de récidive en cas d’évolution a plus de 7 jours. Les connaissances que l’on a aujourd’hui des étiologies des urticaires aiguës sont issues d’études de série de méthodologie critiquable, avec des diagnostics plus supposés que prouvés. Elles montrent que près de 20 % sont d’origine infectieuse. Les autres étiologies mises en évidence sont médicamenteuses, alimentaires, dues a des piqûres d’insectes ou inhalées. Ces causes exogènes ne sont pas forcément allergiques. Dans la réalité, la plupart des urticaires aiguës restent inexpliquées. D’après les quelques études allées jusqu’aux explorations, 2 à 6 % des urticaires aiguës seraient allergiques, et dues essentiellement à des allergies alimentaires.   LA QUESTION DE LA DURÉE DE L’URTICAIRE AIGUË A partir de quand peut-on dire d’une urticaire aiguë qu’elle n’est pas allergique ? On a très peu de données apportant des éléments de réponse à cette question. Une étude avec l’échelle CoFAR (Consortium for Food Allergy Research) a défini un délai de 48 heures pour les réactions sévères et plus prolongé pour les grades modérés(1). Le même délai est évoqué dans une série d’urticaire associée à une allergie à Anisakis simplex (parasite des poissons)(2). Il semble être un peu long, suggère une expérience personnelle partagée d’après laquelle une urticaire allergique par piqûre d’hyménoptères dure quelques heures. Ses protagonistes estiment aussi qu’une urticaire liée a une allergie alimentaire ne dure pas plus de 6-8 heures et rarement 12 heures. Enfin, un délai n’excédant pas 24 heures est fixé pour les allergies médicamenteuses. Dans ces trois situations, la recidive est liée à une réexposition ou, pour l’allergie aux venins d’hyménoptères, à un mécanisme non anaphylactique. Quand les épisodes urticariens s’espacent se pose le problème de savoir s’il s’agit d’une urticaire chronique intermittente ou d’une urticaire aiguë récidivante. Devant une urticaire récidivante, il faut savoir évoquer le diagnostic d’allergie aux LTP alimentaires ou à la Prup7 de la pêche. Le lien évoqué entre ce type d’urticaire et l’allergie à l’alphagal ou à l’albumine n’est pas formellement démontré. Les consensus ne doivent pas faire oublier les premières étapes diagnostiques de l’urticaire allergique que sont l’interrogatoire et l’examen clinique. La classification actuelle est inadaptée pour les urticaires aiguës. Par conséquent, il serait intéressant d’avoir une classification séparant les urticaires aiguës brèves (< 12-24 heures) des formes plus prolongées.