Réduction du volume pulmonaire dans la BPCO : quelles indications ?

On dispose actuellement de 2 techniques de réduction du volume pulmonaire, réversible avec les valves endo-bronchiques (EBV = endobronchial valves), ou irréversible avec par exemple la vapeur. La valve Zephyr a eu une ASMR de niveau 3. Les valves s’adressent au lobe entier (recommandées par GOLD en 2017), tandis que les autres systèmes ont une approche infralobaire, amenant à une rétraction parenchymateuse par coils (Re-Pneu) ou polymère (AeriSeal) – qui ne figurent pas dans les recommandations – ou par la vapeur (recommandations GOLD 2018) comme InterVapor qui devrait être bientôt disponible en France. La recherche continue sur de nouveaux polymères ou d’autres thérapies sclérosantes comme le sang autologue, qui seraient mieux tolérés que certains polymères.   SÉLECTIONNER LE BON CANDIDAT Globalement, la réduction de volume endoscopique s’adresse à une BPCO sévère de phénotype B, symptomatique malgré un traitement médical optimal avec emphysème, dyspnée et distension ; il n’y a actuellement pas d’indication de réduction de volume chez les exacerbateurs. Le volume résiduel est évalué au scanner (le cut-off est d’au moins 175 % pour l’EBV et la vapeur, de 200 % pour les coils et de 150 % pour les valves intra-bronchiques), complété par une scintigraphie de ventilation/perfusion et une échographie cardiaque pour vérifier la FEVG et les pressions artérielles pulmonaires.   QUELLE TECHNIQUE PROPOSER ? En l’absence de comparaison directe(1), on choisit en fonction de la décision d’une stratégie uni-ou bilatérale, lobaire ou segmentaire, de la distribution de l’emphysème (homogène ou hétérogène), de la localisation lobaire supérieure ou inférieure, du caractère réversible ou non et de la tolérance de la technique. Pour une approche lobaire on privilégie plutôt les valves et les coils, segmentaire plutôt l’Aeriseal et la vapeur. L’EBV a un haut niveau de preuve, avec un taux plus important de répondeurs, mais entraîne 26 % de pneumothorax ; la vapeur peut être responsable d’exacerbations et pourrait perdre de son efficacité dans le temps, les polymères engendrent plus d’exacerbations et posent la question d’une éventuelle toxicité, mise en évidence dans l’étude ASPIRE (décès, syndrome inflammatoire systémique, exacerbations) qu’on ne retrouve pas avec des doses plus faibles. Si on considère les résultats cliniquement pertinents, l’objectif sur le VEMS et le test de marche des 6 minutes est atteint pour l’EBV et l’Aeriseal, l’amélioration du mMRC étant plus difficile à obtenir ; la qualité de vie est améliorée chez tous les patients, mais l’effet placebo est important. Une bronchoscopie(2) de révision est globalement nécessaire chez 41 % des patients traités par EBV, le retrait, temporaire ou non, chez 27 %, ce qu’on ne retrouve pas avec les autres techniques.   VENTILATION COLLATÉRALE INTERLOBAIRE : UNE APPROCHE MULTIMODALE Les EBV ne sont indiquées que s’il y a peu ou pas de ventilation collatérale (VC). Néanmoins, l’essai CONVERT(3) mené chez 40 malades a montré en 2022, la possibilité de bloquer la circulation collatérale avec Aériseal avant d’insérer une valve. La fermeture de la fissure a été obtenue dans 78 % des cas, permettant d’implanter une valve avec une réduction de volume moyenne de 1107 ml.   UNE PROPOSITION D’ALGORITHME DE TRAITEMENT La distribution homogène ou hétérogène de l’emphysème, l’importance de la VC et surtout la cible déterminent le choix stratégique. Si on veut cibler le lobe, en l’absence de VC, c’est l’EBV qui a le plus fort niveau de preuve. En présence d’une VC, on peut proposer la stratégie type CONVERT. Si la cible est le lobe supérieur, et l’emphysème hétérogène, on peut proposer la vapeur, la valve intra- bronchique ou les coils. Si on cible le lobe inférieur ou que l’emphysème est hétérogène, de même qu’en l’absence de cible lobaire ou en présence d’une VC, on peut proposer les coils.