Les Assises Face et Cou - Otospongiose : peut-on opérer les mini-rinnes ?

L’objectif de la chirurgie est d’améliorer l’audition, dispenser ou retarder le port de l’appareillage, améliorer l’adaptation prothétique ou plus rarement, rendre l’oreille appareillable (en cas de far advanced otosclerosis). Les critères audiométriques classiques pour poser une indication chirurgicale sont un rinne de plus de 30 dB (250-2 000 Hz) ou une tonale de plus de 30 dB dans les fréquences conversationnelles. Dans la littérature, un bon résultat post-opératoire est décrit comme une fermeture du rinne de moins de 20 dB (89 % des patients en moyenne), quelquefois de moins de 10 dB (65 % des patients en moyenne). L’intervention n’a donc probablement pas d’indication si le rinne est inférieur à 10 dB.  En cas de petit rinne (< 25 dB) il faut être sûr de poser le bon diagnostic d’otospongiose, en s’aidant du scanner pré opératoire et en éliminant les diagnostics différentiels. Il est également important de réaliser une audiométrie vocale, afin d’authentifier la gêne du patient et se donner un objectif de gain d’intelligibilité. Il faut informer le patient des différentes possibilités thérapeutiques : abstention thérapeutique, appareillage auditif ou chirurgie. Il faut évidemment le prévenir des bénéfices et risques de l’intervention. Les avantages de la chirurgie sont une amélioration de l’audition dans plus de 90 % des cas et une diminution ou suppression des acouphènes dans 85 % des cas (surtout les acouphènes graves). Les risques sont une absence de gain, une labyrinthisation, voire une cophose, dans 1 % des cas. Des acouphènes peuvent apparaître (10 %) ou se majorer (5 %) en post-opératoire. Il y a également un risque de vertiges, de troubles de l’équilibre, de troubles du goût. La paralysie faciale est rare. La chirurgie de l’otospongiose doit être maîtrisée. C’est une succession de plusieurs temps opératoires qu’il faut respecter : vérification de l’immobilité de l’étrier, désarticulation incudo-stapédienne, section du tendon de l’étrier et de sa branche postérieure, éventuellement antérieure, platinotomie calibrée et mise en place du piston. Pour les petits rinne, attention, il y a un risque de fixation partielle de la platine, compliquant le geste de platinotomie. Les orateurs réalisent la platinotomie au laser puis la calibration à la microfraise ou à la tréfine. Ils mentionnent les différents lasers : argon (488,514 nm), KTP (532 nm) qui ont des longueurs d’onde similaires dans le spectre visible. Ils ne sont pas bien absorbés dans l’eau et très absorbés dans les zones pigmentées (neuro-épithélium du vestibule), avec un risque de vertige post-opératoire. Deux autres lasers Er-YAG (2 900 nm) ou CO2  (10 600 nm) présentent des longueurs d’onde en dehors du spectre visible. Le laser YAG est fortement absorbé dans l’os, l’onde peut se propager jusqu’à l’oreille interne. Le laser CO2  est absorbé dans l’eau, diminuant la pénétration, mais générant de la chaleur potentiellement toxique pour l’oreille interne. Le laser CO2  est le plus cher, environ 150 000 euros contre 15 000 à 20 000 euros pour les lasers Yag ou KTP. Le choix du laser dépendra du chirurgien, de ses habitudes et des moyens qu’il dispose. Il a été revu dans une étude (Salmon et coll. Audiology and Neurotology 2015) 201 patients avec des petits rinnes de moins de 25 dB et des rinnes plus élevés (≥  25 dB). Dans les deux groupes, le rinne a été amélioré en postopératoire de manière significative, les risques étaient similaires. Les résultats après stapédotomie sont bons même en cas de petit rinne avec un risque de cophose qui reste faible.