Rhinite et asthme allergiques, la place de l’immunothérapie allergénique

L’obstruction nasale est responsable d’instabilité du sommeil avec des micro-éveils et un sommeil plus léger. Elle est également susceptible d’aggraver un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) modéré et de diminuer la tolérance du traitement par pression positive continue (PPC) nocturne. Parmi les causes d’obstruction nasale, la rhinite allergique (RA) occupe une place importante(1). La majorité des patients avec une RA persistante ont des perturbations en polysomnographie (qualité du sommeil, index d’éveils, SaO2, ronflement)(2). Ces paramètres objectifs de troubles du sommeil se retrouvent dans les plaintes de patients adultes ou d’enfants souffrant d’une RA aux acariens. Les problèmes de sommeil sont cités en premier avec l’obstruction nasale et la rhinorrhée. La sensation de manquer de sommeil, les difficultés à s’endormir, de fréquents réveils nocturnes, un sommeil de mauvaise qualité et des réveils trop précoces sont les principales plaintes évoquées. Les personnes avec une RA sévère persistante formulent plus de plaintes, ont des scores de sévérité de l’insomnie plus élevés et davantage de somnolences diurnes que celles avec d’autres formes de RA. En outre, les RA persistantes sont responsables d’une plus grande insatisfaction et plus d’inquiétudes relatives au sommeil, un plus fort retentissement durant la journée et plus de difficultés à dormir(3). Dans ce contexte, l’immunothérapie allergénique (ITA) est-elle susceptible d’améliorer le sommeil des patients atteints de RA ? Un essai de phase 3 d’ITA par voie sublinguale avec un lyophilisat d’acariens (ITSL acariens) montre un bénéfice thérapeutique en termes de qualité de vie et de sommeil (amélioration des réponses globales et spécifiques du sommeil au RQLQ (rhinoconjonctivitis quality of life questionnaire)(4). De même, l’étude descriptive longitudinale française CARIOCA chez des patients recevant une ITSL acariens suivis un an, montre un bénéfice en termes de somnolence (score d’Epworth) et de gravité de l’insomnie (score ISI). En effet le pourcentage de patients avec un score d’Epworth 0-5 est passé de 36 % à l’inclusion à 62 % à la visite finale et les scores plus mauvais (11-24) de 28 % à 15 %. De même le score ISI de 0-7 est passé de 25 % à 70 %, de 8-14 de 42 % à 23 % et les scores les plus élevés de 32 % à 7 %(5).   L’ITSL DANS L’ASTHME ALLERGIQUE Efficace chez les patients atteints de RA, l’ITA a-t-elle une place dans le traitement des asthmes allergiques et notamment lorsque l’asthme n’est pas totalement contrôlé ? La conférence d’experts Société de pneumologie de langue française (SPLF) de 2007 sur asthme et allergie indique que compte tenu du risque d’effets secondaires, en particulier de bronchospasme lors de la phase aiguë de montée des doses, il est recommandé de ne proposer une ITA que chez les asthmatiques contrôlés ayant une fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique). En outre, les experts notaient que l’ITA sublinguale (ITSL), en cours d’évaluation dans l’asthme allergique, pourrait être une alternative à l’ITA sous-cutanée (ITSC) en raison de l’absence de réactions sévères (choc anaphylactique) décrites à ce jour avec cette voie(6). Depuis, plusieurs essais ont évalué l’intérêt de l’ITSL dans l’asthme. Ainsi l’ITSL acariens diminue mieux que le placebo la consommation de corticoïdes inhalés chez des patients avec une RA allergique et un asthme modéré(7). Un autre travail de 2016 a montré que la probabilité d’apparition de la 1re exacerbation modérée à sévère est diminuée chez les asthmatiques traités par ITSL comprimés acariens, avec une bonne tolérance (absence de réaction systémique sévère)(8). Enfin, une méta-analyse regroupant les essais avec l’ITSC et l’ITSL a montré une moindre fréquence des effets secondaires systémiques avec la forme sublinguale, aucun des deux traitements n’ayant entrainé d’effet fatal(9). La bonne tolérance de l’ITSL a conduit la SPLF à modifier sa position en 2021. Elle indique qu’une ITSL acariens est recommandée chez les patients asthmatiques sous corticothérapie inhalée, prenant au moins un traitement additionnel, allergiques aux acariens et présentant une rhinite (grade A). Une évaluation à un an est recommandée pour décider de la poursuite ou de l’arrêt du traitement (grade D)(10). Pour sa part, l’Académie européenne d’allergologie et l’immunologie clinique (EAACI) estime que chez les patients asthmatiques partiellement contrôlés, on a le choix entre achever de contrôler l’asthme avant de faire une ITSL ou de proposer l’ITSL pour faciliter le contrôle de l’asthme. Dans les asthmes contrôlés l’ajout de l’ITSL peut permettre de diminuer les traitements pour contrôler l’asthme. L’ITSL acariens en gouttes est indiquée chez les enfants asthmatiques allergiques aux acariens pour réduire les symptômes et l’utilisation de médicaments. L’ITSL acariens en comprimé est recommandée pour les adultes asthmatiques allergiques aux acariens, contrôlés ou partiellement contrôlés, en tant que traitement complémentaire de fond pour diminuer les exacerbations et améliorer le contrôle de l’asthme(11). Enfin, la Société française d’allergologie (SFA) indique que l’ITA aux allergènes respiratoires est le seul traitement curatif des allergies et qu’elle a un effet préventif vis-à-vis de l’apparition de nouvelles sensibilisations et vis-à-vis de l’évolution de la rhinite allergique vers l’asthme. Selon la SFA, l’ITA est un traitement complémentaire de l’asthme allergique persistant léger à modéré. Elle peut amener à une réduction de la dose de corticoïdes inhalés nécessaire pour contrôler les symptômes d’asthme. Elle peut aussi prévenir des exacerbations modérées à sévères chez l’asthmatique allergique aux acariens en stade GINA 2 à 4 pour lequel le contrôle parfait est difficile à obtenir(12).   DES EFFETS MOINS ATTENDUS DE L’ITA Une étude danoise a comparé la fréquence des exacerbations allergiques et infectieuses chez des patients asthmatiques avant prescription d’ITA et 3 ans après la fin du traitement. D’une façon générale, les exacerbations sont plus fréquentes en cas d’allergie saisonnière. À l’issue du traitement, les auteurs ont observé non seulement une réduction de 74 % des exacerbations dans l’asthme saisonnier et de 57 % dans l’asthme perannuel, mais aussi une diminution de 20 % des infections respiratoires dans l’asthme saisonnier et de 17 % des infections dans l’asthme perannuel(13). Enfin, un travail très récent a montré que l’ITSL réduisait la production d’alarmines par l’épithélium bronchique et pourrait ainsi participer à un effet non spécifique du traitement(14).   Ventilation nasale et morphogenèse crânio-faciale Normalement, la ventilation spontanée est exclusivement nasale au repos et lors d’un effort modéré ; cela y compris la nuit, en décubitus pendant le sommeil. Dans les situations pathologiques, la langue est basse, les lèvres disjointes ; les pressions musculaires ne s’équilibrent plus. Progressivement, les anomalies deviennent visibles : ouverture de la bouche, abaissement de la mandibule, déplacement en avant des condyles, interposition de la langue, collapsus maxillaire. Ces troubles de la ventilation nasale du fait d’une dysmorphie crânio-faciale doivent être pris en charge. Traiter l’infection et/ou la rhinite chronique (allergique ou non) permet d’optimiser la trophicité de la muqueuse des fosses nasales. Une éducation fonctionnelle est aussi à envisager. Des techniques d’orthopédie maxillo-faciales ont pour objet d’augmenter les dimensions transversales (disjonction orthopédique) et de stimuler la croissance mandibulaire (orthopédie mandibulaire). Lorsque ces corrections ne peuvent être obtenues par l’orthopédie, il est fait appel à la chirurgie maxillo-faciale.