Asthme, les marqueurs de sévérité et de réponse aux biothérapies

D'après une étude portant sur plus de 1 500 asthmatiques de la cohorte française FASE-CPHG, les principaux marqueurs cliniques de sévérité sont : une rhino-sinusite chronique, une polypose nasale, une intolérance à l’aspirine, un RGO, une obésité et une dépression/anxiété. Les femmes sont plus concernées que les hommes (65 % vs 35 %) et plus d’un tiers des patients ont au moins trois comorbidités(2). De même, les résultats préliminaires d’un travail portant sur 1 634 patients atteints d’asthme sévère et suivis 5 ans confirment la prédominance féminine, l’obésité (1/3 des patients), la polypose naso-sinusienne (1/3 des patients) et soulignent le rôle du tabac (41,6 % de fumeurs). 13,4 % de ces asthmatiques sont sous corticothérapie orale au long cours et 69,6 % sous biothérapie (dont 43,1 % sous mépolizumab, 38,3 % sous omalizumab, 27,6 % sous benralizumab et 2,3 % sous dupilumab). Il y a eu 17,6 % de switch de biothérapie au cours de la première année de suivi(3). La polypose naso-sinusienne est un bon marqueur clinique de réponse au benralizumab (étude ANDHI)(4) ; elle fait partie des indications du dupilumab et du mépolizumab. Par ailleurs, une corticothérapie orale au long cours (considérée ici comme un marqueur clinique) est associée à une bonne réponse au benralizumab (études SIROCCO et CALIMA)(5) et au dupilumab (étude VENTURE)(6). Chez l’enfant, la présence de plusieurs comorbidités allergiques est associée à une meilleure réponse à l’omalizumab(7).   L’APPORT DES ÉPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR)   Si les EFR ne sont pas systématiquement altérées en cas d’asthme sévère, la présence d’un VEMS bas est un facteur de risque d’asthme sévère. De même, l’obstruction bronchique est un signe de gravité ; elle est associée à une durée d’évolution prolongée de la maladie et à une inflammation chronique. Un mauvais contrôle de l’asthme est responsable d’un déficit de développement de la fonction pulmonaire pendant l’enfance et d’un déclin accéléré de la fonction pulmonaire après 30 ans(8). Les patients avec un asthme sé- vère ont un VEMS (en moyenne) plus bas, un rapport de Tiffeneau en pourcentage de la théorie plus altéré et une distension « air trapping » (VR/CPT) plus importante que ceux avec un asthme non sévère(9). À noter que les enfants avec une fonction pulmonaire conservée ont une meilleure réponse précoce (à 4 mois) à l’omalizumab(7). Ceci n’est pas retrouvé chez l’adulte(10). Les résultats poolés de SIROCCO et CALIMA montrent que les patients avec une capacité vitale forcée (CVF) inférieure à 65 % ont une meilleure réponse au benralizumab(5). Une fraction expirée de monoxyde d’azote (FeNO) supérieure ou égale à 35 ppb est associée à un déclin accéléré de la fonction pulmonaire, à une réversibilité importante du VEMS et à davantage d’hospitalisations pour exacerbations aiguës. Une FeNO ≥ 25 ppb est associée à une meilleure réponse au dupilumab(11) ainsi qu’au anti-TSLP(12) ; elle n’est pas prédictive de la réponse aux anti-IL5 ou anti- IL5R ; les données concernant l’omalizumab sont contradictoires(13,14).   MARQUEURS SÉRIQUES ET IMAGERIE   Un taux sérique d’éosinophiles supérieur ou égal à 400 cellules/mm3 est prédictif de davantage d’exacerbations aiguës et d’un non-contrôle de l’asthme, c’est donc un marqueur de sévérité. De même les asthmes sévères ont un taux plus élevé d’éosinophiles dans les cra- chats(15,16). L’éosinophilie sanguine ≥ 300 permet de prédire la réponse aux biothérapies anti-IL5 (mépolizumab)(17) et anti-IL5R (dupilumab), ce dernier est efficace dès un taux d’éosinophiles de 150 cellules/mm3(11). Les données sont divergentes concernant l’omalizumab. Et l’anti-TLSP (tézépélumab) semble être efficace, quel que soit le taux d’éosinophiles(12). Le principal objectif de l’imagerie est d’éliminer un éventuel diagnostic différentiel de l’asthme ; elle est utile aussi pour détecter les anomalies associées à un asthme sévère : épaississement de la paroi bronchique (60 %) et dilatation des bronches (40 %)(18). L’épaississement de la paroi bronchique est corrélé à l’obstruction bronchique et au niveau d’inflammation. On ne connaît pas pour le moment sa valeur prédictive de réponse aux biothérapies. On observe cependant une tendance à l’amélioration de l’épaisseur bronchique sous traitement. Une dilatation des bronches est corrélée à une longue histoire d’asthme, des hospitalisations fréquentes, plus de recours aux biothérapies, une éosinophilie importante et une bonne réponse au benralizumab(19). Les voies aériennes distales et trappages aériens très fréquents dans l’asthme sévère (90 %) sont corrélés aux exacerbations et au contrôle de l’asthme(20). Son intérêt comme marqueur prédictif de réponse aux biothérapies mérite d’être davantage étudié. Enfin, différents facteurs environnementaux jouent un rôle clé dans la survenue d’un asthme sévère ; tel est le cas de la pollution intérieure, des moisissures, d’une sensibilisation aux acariens et d’un tabagisme(21). De même, une altération du microbiote avec une diminution de la diversification bactérienne (prévalence de Moraxella, Hæmophilus et Neisseria) est associée à la sévérité de l’asthme(22). De prochaines études devront confirmer l’intérêt de certains marqueurs et en identifier d’autres.