Que sait-on sur le PRISm et la pré-BPCO ?

Le PRISm se définit par un VEMS < 80 % et un rapport VEMS/CVF ³ 0,7. Sa prévalence varie de 7 % à 13 % selon les études. Ce concept a été décrit en 2014 dans la cohorte COPDgene (n = 10 192 fumeurs anciens ou actuels [≥ 10 paquets/années] âgés de 45 à 80 ans)(1). LE PRISm apparait comme significativement associé au tabagisme, à l’asthme, à la dyspnée, à l’emphysème et à l’épaississement bronchique(1), et à des comorbidités cardiovasculaires dans l’étude plus récente de la cohorte Biobank UK (n = 351 874 sujets)(2). Une association avec le taux de cadmium sanguin a aussi été retrouvée par l’étude américaine NHANES 2007-2012 (n = 9 566 sujets)(3). L’analyse de la cohorte britannique a mis en évidence un sur-risque de mortalité de toute cause chez les patients PRISm (HR 1,61) ainsi qu’une grande variabilité dans le temps. Certains patients PRISm vont retrouver un état respiratoire normal alors que d’autres développeront une obstruction bronchique. La pré-BPCO est pour sa part définie dans le rapport GOLD 2024 par la présence de symptômes et/ou d’anomalies pulmonaires structurelles et/ou physiologiques, sans trouble ventilatoire obstructif (TVO)(4). Les patients PRISm et pré-BPCO sont considérés comme à risque de développer une obstruction bronchique dans le temps, « mais pas tous ». Le terme pré-BPCO a été proposé en 2021 pour désigner des sujets (alors appelés GOLD 0) qui ont des symptômes respiratoires chroniques et/ou des anomalies pulmonaires structurelles et/ou fonctionnelles avec un rapport VEMS/CVF post-bronchodilatateur ≥ 0,7(5). Il avait été abandonné en 2006 à la suite de la démonstration par l’étude Copenhagen City Heart (n = 12 979 sujets) de l’absence de différence entre les GOLD 0 et 1 en termes de mortalité de toutes causes et de mortalité liée à la BPCO(6).   Le devenir des patients  De nombreuses équipes se sont penchées sur la question du devenir des patients atteints de PRISm ou de pré-BPCO. Dans une étude récente sur 955 patients diagnostiqués BPCO (et traités), 12,3 % étaient en réalité des pré-BPCO et 13,1 % des PRISm(7). Leur suivi sur une durée de 3 ans objective la variabilité de ces deux états au cours du temps. Il montre aussi que la mortalité la plus basse est observée dans le groupe pré-BPCO et que celle des patients GOLD 1-2 et PRISm est proche. Une autre étude, menée sur 677 sujets avec spirométrie normale à l’inclusion, a évalué le risque de développement ultérieur une BPCO en fonction de plusieurs critères : un rapport VEMS/CVF > 0,75, un tabagisme à 30 paquets/années ou plus, un IMC ≤ 2,5 kg/m2 et une bronchite chronique(8). Avec un recul moyen de 6,3 ans ± 1,8 ans, ce risque atteint 85 % si les quatre critères sont présents. Il est de seulement 2 % chez les sujets qui n'en ont aucun. Déjà largement reconnu, le rôle du tabagisme en tant que facteur de risque majeur de BPCO a été conforté récemment par les données de 6 098 fumeurs initialement sans TVO dans le cadre de la Copenhagen City Hear Study(9). Près qu’un quart (23 %) des fumeurs légers (< 10 paquets/années) et 39 % des plus gros fumeurs (≥ 40 paquets/années) ont développé une BPCO à 5 ans. Cette étude a aussi permis de préciser l’impact péjoratif à long terme (40 ans) du tabagisme sur le pronostic de la maladie. L’ensemble de ces données plaide pour une approche globale de la pathologie respiratoire chronique prenant en compte l’exposition environnementale, les symptômes cliniques, les anomalies scannographiques et la spirométrie pour mieux définir la BPCO(10).   Plusieurs questions en suspens Un certain nombre de questions soulevées par les concepts de PRISm et de pré-BPCO restent pour l’instant sans réponse. On ne sait pas à ce jour si les arguments actuels sont suffisants pour considérer la pré-BPCO comme une pré-maladie. Cet état requiert une capacité à discriminer les sujets à risque de développer la maladie, des interventions efficaces et un rapport bénéfice/risque favorable(11). On ignore également si le PRISm et la pré-BPCO sont des événements précoces, latents ou transitoires. La dernière interrogation concerne l’éventuelle nécessité de repenser la vision de la BPCO, sachant que le rapport VEMS/CVF < 0,7 n’est pas « magique ». C’est en effet une norme moins pertinente chez les sujets de moins 40 ans et de plus de 60 ans. Il faut donc peut-être continuer à utiliser la limite inférieure de la normale pour définir l’obstruction bronchique.