Faire face au vieillissement de la voix : c’est possible !

Dans un quart des cas, les sujets de plus de 65 ans rapportent une dysphonie(2). Les personnes âgées sont certes à risque de pathologies laryngées comme les immobilités ou les lésions cancéreuses, mais elles sont surtout exposées aux effets du vieillissement sur le larynx appelés « presbylarynx » qui sont responsables des modifications perceptibles de la voix : la « presbyphonie »(3). Cette presbyphonie peut entraîner des conséquences importantes pour le sujet de plus de 65 ans pouvant aller d’une simple gêne causée par la modification de la voix à un isolement social du fait d’une voix fatigable, rendant la communication difficile en société et responsable d’une détresse pour les patients(4). Il est donc important de ne pas méconnaître cette entité afin de pouvoir la diagnostiquer et la prendre en charge de façon adéquate.   LE PRESBYLARYNX ET LA PRESBYPHONIE   Le vieillissement laryngé se manifeste par une atrophie cordale aboutissant à un défaut d’accolement glottique en phonation responsable d’un aspect de glotte ovalaire avec défaut de vibration cordale, ainsi qu’une saillie excessive des apophyses vocales. Ceci peut s’accompagner d’un forçage sus-glottique compensateur avec hypertonie des bandes ventri culaires et d’un tremblement laryngé(5). Il est important de ne pas prendre ce forçage vocal pour une pathologie dysfonctionnelle isolée, mais bien l’identifier comme la conséquence du vieillissement laryngé et de l’inefficacité du plan glottique. La presbyphonie est donc bien une dysphonie organique. Figure 1 Figure  1. Aspect d’un presbylarynx en position d’inspiration (A) et de phonation (B).   Santos et coll.(6) ont en 2022 défini 3 types de presbylarynx. Le type 0 correspond à un larynx sans modification endoscopique malgré un vieillissement histologique et neuromusculaire. C’est le type le plus fréquent, concernant surtout des « jeunes vieux », avec peu de plaintes vocales sauf dans certaines circonstances (conférenciers, chanteurs, etc.). Le diagnostic peut être difficile, mais un examen et un interrogatoire attentifs permettent de l’évoquer sur des signes discrets. Le type 1 comprend des signes endoscopiques (atrophie cordale, saillie des apophyses vocales, hyperactivité supraglottique, rigidité cordale et tremblement). Et enfin le type 2, le plus rare, correspond à un type 1 avec insuffisance glottique marquée en phonation(6), avec une voix altérée. Il se rencontre souvent tard dans le vieillissement.   LES FACTEURS DU VIEILLISSEMENT   Plusieurs facteurs jouent un rôle dans le vieillissement du larynx. Le larynx est un organe musculosquelettique, affecté lui aussi par la fonte musculaire à laquelle le corps fait face de façon continue. En effet, en comparant la masse musculaire chez des patients présentant un presbylarynx et ceux n’ayant pas de signes endoscopiques de vieillissement laryngé, on retrouve une différence significative entre les deux groupes : les patients ayant un presbylarynx présentant une masse musculaire significativement plus faible(7). Les études retrouvent non seulement une atrophie musculaire, mais aussi une modification de l’architecture cordale liée au vieillissement, avec un déséquilibre dans la régénération de la matrice extracellulaire, une augmentation du taux de collagène plus dense et irrégulier et une diminution de l’élastine et de l’acide hyaluronique, ce qui entraîne une rigidité cordale(8). Le vieillissement de la voix est aussi affecté par le vieillissement respiratoire : affaiblissement de la force diaphragmatique, augmentation du volume résiduel, baisse de la capacité vitale… Et cette altération de la fonction pulmonaire avec l’âge est connue pour exacerber les effets de l’atrophie vocale(9). Il dépend également des modifications hormonales liées à l’âge(10) : les cordes vocales ont des récepteurs hormonaux d’œstrogène, de progestérone et de testostérone. Avec l’âge, les hormones baissent, de façon progressive chez les hommes et de façon subite chez les femmes à la ménopause. Cette baisse hormonale est un facteur contributif à l’installation de la sarcopénie vue plus haut(10). Plusieurs études ont porté sur les effets de la ménopause sur la voix et ont retrouvé une baisse de la fréquence fondamentale (voix plus grave) et du quotient phonatoire (témoin de la fuite d’air en phonation au niveau des cordes vocales) après la ménopause(11), et il n’est pas rare que les femmes rapportent l’apparition des premiers signes de presbyphonie autour de la ménopause. Les hommes sont aussi affectés par les changements hormonaux. Il semblerait que l’atrophie musculaire soit relativement plus marquée chez eux, ce qui pourrait expliquer la disparition du dimorphisme sexuel de la voix avec l’âge(10) : au-delà d’un certain âge, la voix des hommes est de plus en plus difficile à distinguer de la voix des femmes. Le presbylarynx est bien sûr lié au degré d’entraînement vocal : un chanteur est souvent perçu plus jeune qu’un non-chanteur de même âge(12). Le travail vocal semblerait aussi permettre de conserver une voix vieillissante plus stable et de plus forte intensité(12). Enfin, le presbylarynx est le reflet de la qualité du vieillissement global du patient : un sujet âgé ayant de nombreuses comorbidités serait plus à risque d’avoir des signes de presbylarynx et donc une voix plus marquée par la presbyphonie, et cela par les effets collatéraux de ses comorbidités sur son larynx (par exemple l’aggravation de l’atrophie musculaire et la neuropathie chez les diabétiques)(3). Le presbylarynx se manifeste cliniquement par une voix éraillée et tremblotante, d’intensité réduite, avec augmentation de l’effort phonatoire et essoufflement marqué de la personne âgée, ce qui définit cliniquement la voix qualifiée de presbyphonique(13). Il faut bien comprendre que la presbyphonie n’est pas une dysphonie dite « dysfonctionnelle ». Le forçage vocal observé est une modalité de compensation de la rigidité cordale et de la fuite glottique liée à l’atrophie des cordes. L’existence d’une dysphonie chez une personne âgée doit toutefois être l’occasion d’un examen neurologique par le médecin, éventuellement par un spécialiste neurologue, s’il existe un doute avec certaines formes de début d’une maladie de Parkinson (attention à la raideur et aux tremblements par exemple) ou d’une autre maladie neurodégénérative (attention en particulier aux dysarthries associées souvent avec une fuite nasale par inefficacité du voile).   PRISE EN CHARGE DE LA PRESBYPHONIE   Comme toute dysphonie, la prise en charge de la presbyphonie débute par un bilan comprenant d’une part une naso-fibroscopie permettant de confirmer le diagnostic de presbylarynx et d’autre part un examen de la voix, au mieux réalisé dans le cadre d’un bilan orthophonique avec enregistrement de la voix et si possible analyses acoustiques et aéro-dynamiques. À ce bilan classique s’ajoute un bilan cognitif (le « MiniMental State Examination » - MMSE[15]) qui permettra d’aider dans le choix de la prise en charge selon les capacités cognitives du patient et un bilan auditif puisque la presbyacousie coexiste souvent et peut contribuer à l’aggravation des capacités de communication du sujet avec son entourage(16). La décision de prise en charge est alors, dans l’idéal, décidée en commun par le médecin ORL et l’orthophoniste. La prise est en charge est d’abord non spécifique comprenant d’abord l’instauration d’une activité physique régulière et quasi quotidienne, comprenant des activités d’endurance, de renforcement musculaire, d’équilibre et de souplesse, en intégrant ces activités à la vie quotidienne ou lors de séances dédiées, à hauteur de 30 minutes d’activité modérée par jour, au moins 5 jours par semaine. Cette activité permettra de maintenir, voire d’augmenter, la masse musculaire et donc de lutter contre la sarcopénie, tout en renforçant la santé osseuse et luttant contre le déclin cognitif et le risque de chute, ce qui contribue à offrir un vieillissement réussi(17). À cela s’ajoute la prise en charge diététique qui permet de rééquilibrer les apports nutritionnels et caloriques afin de lutter contre la dénutrition et la sarcopénie en maintenant le plaisir lié aux repas. Le programme national de nutrition recommande de maintenir au moins un apport protidique quotidien varié entre viande rouge, volaille, poisson et œufs, afin d’assurer un apport complet en acides aminés, tout en réduisant la prise de charcuterie. Ceci doit être associé à 2 à 3 produits laitiers et 5 fruits et légumes par jour, ainsi que des légumineuses deux fois par semaine et 1,5 litre de boissons par jour, en limitant la prise de boissons alcoolisées à 10 verres par semaine(18). Sur un plan plus spécifique, plusieurs outils sont possibles : rééducation orthophonique, médialisation et médecine régénérative. Le choix entre les différentes options est souvent basé sur le degré d’atrophie et de rigidité cordale, l’état global du patient, sa demande vocale et les répercussions de la presbyphonie sur sa vie(19), avec souvent une association possible entre les différentes options thérapeutiques. La rééducation orthophonique dispose de plusieurs outils comme le travail sur la posture, le travail respiratoire, la stimulation mécanique/électrique, le travail avec la paille, la rééducation par le chant… En tout cas, une approche intensive et régulière semble nécessaire pour améliorer l’efficacité des exercices réalisés(20). En nous inspirant des études publiées dans la littérature, nous avons mis en place dans notre service un protocole de rééducation dédié à la voix presbyphonique avec quatre niveaux d’intensité progressive, qui nécessitent une participation active du patient avec travail régulier à domicile avec des consultations intermédiaires avec l’orthophoniste pour contrôle et ajustement du travail du patient. Ce protocole de rééducation semble assez prometteur. Il associe : – un travail respiratoire sur le diaphragme (respiration ample avec rotation du thorax par exemple) et sur la pression expiratoire (inspiration profonde avec contraction périnéale et expiration saccadée lèvres pincées) ; – un renforcement de la fermeture glottique, la modulation de la voix et l’ondulation cordale par l’intervention des « semi-occluded vocal tract exercises » avec des pailles de calibres différents ; – un travail d’endurance et de projection vocale travaillées par des vocalisations à intensité élevée. D’un point de vue laryngologique, nous pouvons intervenir sur l’atrophie cordale responsable d’une fuite d’air en cause dans la presbyphonie. Celle-ci peut être corrigée par des gestes de médialisation des cordes vocales. L’option la plus simple consiste en une injection volu matrice d’acide hyaluronique réalisée par voie transnasale sous anesthésie locale en vidéoendoscopie interventionnelle laryngée au niveau des deux cordes vocales. Ce geste est réalisé en salle de consultation, après anesthésie locale par instillation de lidocaïne en endolaryngé, avec injection bilatérale à travers le canal opérateur du produit volumateur, avec un effet immédiat de médialisation (figure 2). Ce geste de médialisation permet une amélioration de l’accolement glottique en phonation, avec amélioration de la qualité vocale(21). Figure  2. Geste de médialisation sous anesthésie locale. A. Aiguille rétractable utilisée pour la médialisation en vidéo-endoscopie interventionnelle laryngée. B. Aiguille introduite dans le larynx par le canal opérateur du vidéo-endoscope chez un patient ayant une atrophie cordale marquée. C. Résultat immédiat de la médialisation cordale droite.   L’acide hyaluronique étant un produit résorbable, ce geste de médialisation peut être réalisé avec des produits plus durables comme l’hydroxyapatite de calcium(22) — qui peut, lui aussi, être injecté selon la même technique par voie transnasale en vidéo-endoscopie interventionnelle — ou même avec une thyroplastie de médialisation et pose d’un implant de Montgoméry bilatéral, ce qui est voué à réaliser une médialisation définitive(23). Le choix de la technique et du produit utilisé repose sur une décision commune avec le patient en prenant en compte la durabilité du produit, l’efficacité et l’agressivité de la technique choisie. L’autre axe sur lequel nous pouvons agir est la rigidité cordale. La médecine régénérative qui est en plein essor en laryngologie offre plusieurs pistes en cours d’études comme les injections de cellules souches dans les cordes vocales cicatricielles(24) ou l’injection de facteurs de croissance dans des cordes vocales atrophiques ou cicatricielles(25). Le Plasma Riche en Plaquettes (PRP) consiste en un mélange autologue de facteurs de croissance, obtenu par centrifugation d’un prélèvement de sang afin de ne garder que la partie du plasma qui est riche en plaquettes et donc en facteurs de croissance qui y sont accolés. Il permet d’améliorer la réparation tissulaire par une potentialisation de la prolifération des cellules souches et leur différentiation. Il est facile à préparer et a l’avantage d’être un produit autologue. Il est largement utilisé dans d’autres disciplines, notamment en pathologie du genou et son innocuité a été largement démontrée. Comme les injections volumatrices, le PRP peut être injecté dans chaque corde vocale par voie transnasale par le canal opérateur en vidéo-endoscopie interventionnelle laryngée. Notre protocole comprend 3 injections intracordales de chaque côté (figure 3), à raison d’une injection mensuelle, sur une durée de 3 mois. Le sang est prélevé le jour même et le produit est préparé dans le laboratoire de thérapie cellulaire et reçu juste avant l’injection. Au moment de l’injection, un effet volumateur immédiat est observé, mais l’effet régénérateur attendu nécessite quelques mois et n’est souvent observé qu’après la fin du protocole des 3 injections avec des résultats prometteurs d’amélioration de la vibration cordale et de la qualité vocale obtenus à 3 mois, et surtout stables sur le long terme(26). Figure  3. Geste d’injection de plasma riche en plaquettes par voie transnasale en vidéo-endoscopie interventionnelle laryngée en bilatéral (A à droite, B à gauche).   Mais le PRP n’a pas réellement un effet volumateur et doit être associé à une injection volumatrice d’acide hyaluronique afin de remédier l’atrophie cordale concomitante. Les deux injections sont souvent réalisées ensemble, lors de la deuxième ou troisième séance de PRP, par la même voie transnasale. La décision du protocole précis dépend de l’analyse vocale et laryngée initiale réalisée en collaboration entre le laryngologiste et l’orthophoniste. Figure 3 La presbyphonie est une atteinte vocale multifactorielle, dont l’incidence est en pleine augmentation, accompagnant le vieillissement global de la population. Sa prise en charge nécessite un bilan complet alliant bilan vocal, auditif, nutritionnel et cognitif. Le traitement est pluridisciplinaire, comportant une rééducation vocale et des injections à la fois volumatrices et modelantes afin de lutter contre l’atrophie et la rigidité cordale, pour permettre à la population de plus de 65 ans de bien vieillir avec sa voix.