La place des biothérapies dans la polypose naso-sinusienne

Deux biothérapies le dupilumab et le mépoli zumab sont indiquées dans la PNS sous certaines conditions fixées par l’EUROFEA (European forum for research and education) et l’EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) en 2023. Le patient atteint de PNS doit avoir en plus d’un antécédent de chirurgie, 3 des critères suivants : preuve d’inflammation de type 2 (Eos tissulaires ≥ 10/hpf, ou Eos sanguins ≥ 150 C/µL ou IgE totales ≥ 100 UI/mL) ; besoin de CS au cours des 2 dernières années (≥ 2 cures par an ou des CS à faible dose à long terme (> 3 mois) ; dégradation significative de la QdV (SNOT-22 ≥ 40), perte significative de l’odorat (anosmique d’après le test de l’odorat) ; diagnostic d’asthme comorbide (asthme requérant des corticostéroïdes inhalés)(1). Pour sa part, la SFORL (Société française d’ORL) indique dans ses recommandations de 2023 que la polypectomie est un traitement instrumental et non chirurgical et qu’un patient est en échec de la chirurgie si le contrôle de sa PNS dure moins de 2 ans après une ethmoïdectomie antérieure et postérieure, suivie d’un traitement médical bien conduit(2). Elle précise qu’il faut rechercher une pathologie nasale associée pouvant majorer les symptômes rhino-sinusiens chez les patients atteints de PNS. La SFORL s’est également prononcée sur la façon d’évaluer la réponse à la biothérapie. Le bilan doit inclure une évaluation de la qualité de vie (SNOT-22) et du contrôle d’un asthme associé (ACT). En revanche, le score endoscopique de polypes et le score d’opacité scanographique ne suffisent pas, à eux seuls, à juger de l’efficacité du traitement ; la prise en compte des symptômes, de la qualité de vie et de l’impact sur le sommeil sont indispensables(2). L’EPOS a proposé une définition de la réponse à la biothérapie avec cinq critères : la réduction des polypes nasaux, la réduction de la CSO, l’amélioration de la qualité de vie et de l’odorat et la diminution de l’impact des comorbidités en particulier de l’asthme. La réponse au traitement doit être évaluée à 6 mois : une excellente ou bonne réponse correspond à 4 ou 5 critères remplis, une réponse modérée à 1 à 3 critères ou pas de réponse à 0 critère(1).   L’ODORAT, UN CRITÈRE DE SÉVÉRITÉ ET DE RÉPONSE AU TRAITEMENT   Ainsi l’amélioration de l’odorat fait partie des critères de réponse au traitement dans les recommandations européennes. Après chirurgie la dégradation de l’odorat est le premier symptôme à apparaitre en cas de perte de contrôle(3). L’anosmie est également un des critères de sévérité de la PNS avec la CSO (dose cumulée > 500 mg à 1 g /an), un SNOT-22 > 40, un échec précoce de la chirurgie < 2 ans, un asthme non contrôlé(4). Or la perte de l’odorat est un symptôme fréquent : 57 à 63 % des patients atteints de PNS ont une anosmie, 30 à 33 % une hyposmie et 6 % seulement ont un test olfactif normal(5). C’est aussi un symptôme invalidant avec un fort retentissement sur la qualité de vie (troubles alimentaires, difficultés sociales, peur de l’odeur corporelle)(6). Les patients anosmiques ont davantage de dépression, d’anxiété et de phobie anxieuse que les hyposmiques et que les normosmiques(7). Il est intéressant de regarder les résultats des biothérapies en vie réelle. Une étude italienne de phase 4 (DUPIREAL), incluant plus de 640 patients traités par 300 mg de dupilumab toutes les 2 semaines et suivis un an, montre une amélioration significative du SNOT-22 et de l’EVA odorat au fil du temps par rapport aux tests de départ. Le traitement était efficace et bien supporté. En effet, il y a eu 26 arrêts de traitement en un an : 4 pour arthralgies sévères, 2 pour hyperéosinophilie sévère persistante (> 1 500 cellules/µL) et 20 (sur 648 dossiers) parce que les patients avaient estimé ne pas avoir une réponse satisfaisante(8). De même, un essai de phase 4 chez des patients avec une PNS sévère, traités par mépolizumab, a mis en évidence un score de polypes nettement diminué et une amélioration significative du SNOT-22. Là encore la tolérance était bonne, similaire aux études randomisées(9). Des études se sont intéressées plus spécifiquement à l’odorat. Elles montrent que la CSO améliore l’odorat (stiff stick test) ; mais elle a des effets indésirables et son bénéfice ne dure que quelques semaines. La CS locale en spray n’est pas efficace(10). Les données concernant la chirurgie sont hétérogènes. Elle semble avoir un effet bénéfique qui s’estompe dans le temps. Une cortico-sensibilité préopératoire est un facteur prédictif de bonne réponse(11). Et au fil du temps après chirurgie, les scores de l’odorat diminuent à nouveau(12). Une métanalyse de 2022 a montré que les deux biothérapies indiquées dans la PNS améliorent l’odorat. Bien qu’on ne puisse pas comparer les études entre elles, selon les auteurs de ce travail, le dupilumab semblerait avoir une meilleure efficacité sur l’odorat(13). L’étude de phase 3, SINUS 52 comparant le dupilumab au placebo montre une amélioration de 10 points du score UPSIT à 24 semaines ; et la proportion de patients anosmiques est passée de 74 % à 23,9 % dans le groupe dupilumab(14). De même le mépolizumab améliore significativement mieux que le placebo le score de l’olfaction(15). Comme pour la chirurgie, une corti cosensibilité préalable est un facteur de bonne réponse de l’olfaction à la biothérapie(16). D’après le symposium « Prise en charge de la polypose naso-sinusienne » organisé par le laboratoire Sanofi avec la participation du Pr Émilie Béquignon (CHIC de Créteil), du Dr Léa Fath (CHU de Strasbourg) et du Dr Florent Carsuzaa (Poitiers), SFORL 2024