Comment traiter les conjonctivites allergiques ?

Conjonctivites allergiques aiguës La symptomatologie étant directement liée au contact massif avec l’allergène, son élimination en est le premier temps. L’utilisation de solutions de lavage oculaire est un temps capital. Elle permet d’éliminer allergènes et médiateurs inflammatoires. On conseille également au patient de changer de vêtements et de prendre une douche pour éliminer les allergènes portés. L’utilisation d’anti-H1 locaux prend son intérêt dans cette manifestation directement liée à la libération d’histamine. Elle va rapidement calmer prurit et rougeur. L’utilisation de corticoïdes a comme seul intérêt de diminuer plus rapidement le chémosis. Une prise en charge préventive des récidives est souvent nécessaire.   Conjonctivites allergiques perannuelles et saisonnières Le traitement de la conjonctivite allergique perannuelle (CAP) passe dans un premier temps par l’identification et l’éviction du ou des allergènes responsables. L’adjonction de larmes artificielles ou de solution de lavage oculaire sera fortement conseillée. Les anti-H1 généraux ou locaux et les antidégranulants mastocytaires seront à privilégier dans la prise en charge des épisodes aigus et dans le traitement de fond de la pathologie en l’absence d’efficacités suffisantes des consignes d’éviction et de lavage. Le caractère rarement isolé de la CAP, souvent associée à une rhinite et/ou un asthme allergique, conduit le plus souvent à l’utilisation des anti-H1 par voie générale, mais ne dispense pas de leur emploi localement, majorant ainsi leur effet. Compte tenu de leur action complémentaire, les antidégranulants seront associés. En cas de forme plus sévère, l’instillation de corticoïdes pourra se faire, en cure courte et dose importante est indiquée afin de prévenir une dépendance. Les AINS pourront être proposés dans les formes aiguës invalidantes, évitant ainsi parfois le recours aux corticoïdes. L’immunothérapie spécifique ne sera que rarement proposée dans les formes oculaires pures. Elle sera débutée en période de calme en cas de rhinoconjonctivite et/ou d’asthme.   Kératoconjonctivite vernale En dehors des poussées inflammatoires, le traitement de fond de la kératoconjonctivite vernale (KCV) varie selon le degré d’inflammation de base. Il peut comprendre uniquement le port de verres filtrants les UV, d’une casquette avec visière portée devant (!!!) associés à des lubrifications au sérum physiologique ou aux larmes artificielles non conservées. Dans les formes plus sévères, un antidégranulant mastocytaire local sans conservateurs suffit en général. Un collyre antihistaminique, parfois associé à un antihistaminique oral, peut être nécessaire. En cas de difficultés d’ouverture des yeux le matin, l’application au coucher de pommade (ex. : vitamine A pommade) peut être utile, réalisant un effet de pansement cornéen vis-à-vis des protéases des éosinophiles. En période de crises, les lunettes de soleil et la lubrification oculaire au sérum physiologique froid, voire l’application d’un cataplasme glacé, s’imposent. Un antihistaminique local associé à un antidégranulant mastocytaire sont indiqués. Les AINS en collyres peuvent êtres prescrits (mais sont souvent mal tolérés). En l’absence de kératite, les corticoïdes locaux ne sont pas indiqués, mais de discutent en cas de gêne fonctionnelle majeure. Les corticoïdes seront de faible puissance sur une courte période. En cas de kératite ponctuée sévère confluente, des corticoïdes locaux doivent être prescrits. La cure sera si possible courte (2 semaines au maximum) et les doses dégressives. La surveillance du tonus oculaire est nécessaire, en particulier chez l’enfant. Un ulcère vernal nécessite une corticothérapie locale par un corticoïde puissant de type dexaméthasone ou bétaméthasone, à forte dose (une goutte 8 à 12 fois par jour) sous contrôle ophtalmologique toutes les 48 heures. Une couverture par un antibiotique local est souvent associée en raison du risque de surinfection. La surveillance de la fermeture de l’ulcère doit être quasi quotidienne, à la recherche d’une surinfection ou d’un amincissement cornéen. Les doses de corticoïdes seront diminuées progressivement dès la cicatrisation de l’ulcère. Les traitements locaux à visée cicatrisante n’ont que peu d’intérêt, car l’ulcère est plus d’origine inflammatoire que mécanique. Une plaque vernale nécessite un grattage chirurgical, sous anesthésie générale si l’enfant n’est pas coopérant, ou parfois à la lampe à fente sous anesthésie topique chez les plus grands. Ensuite, le traitement instauré est celui de l’ulcère vernal. Une membrane amniotique peut être utilisée dans les cas rebelles. Dans les formes sévères corticodépendantes avec complications cornéennes, plusieurs traitements épargneurs de corticoïdes sont proposés, seuls ou en association. La ciclosporine en collyre, à concentration de 0,5 % à 2 % est certainement la meilleure indication aujourd’hui. En cas d’asthme associé, les antileucotriènes oraux comme le montélukast (Singulair ®) peuvent être efficaces. L’aspirine orale semble efficace, mais les doses nécessaires sont très élevées (25-50 mg/kg/j), ce qui limite la durée d’utilisation du traitement. Il faut également éliminer une allergie médicamenteuse possible sur un terrain atopique.   Kératoconjonctivite atopique Forme sévère de manifestation allergique oculaire, la kératoconjonctivite atopique (KCA) est souvent associée à des manifestations systémiques nécessitant une prise en charge. L’éviction des allergènes et des substances toxiques et/ou irritantes est capitale. Si elle est impossible, les antidégranulants mastocytaires associés aux anti-H1 oraux sont proposés comme traitement de fond. Les blépharites souvent associées doivent être prises en charge, le tacrolimus y trouve une place particulière en application locale. Le recours aux lavages des culs-de-sac conjonctivaux et l’apport de substituts lacrymaux représentent des traitements adjuvants fort utiles. En période inflammatoire, les corticoïdes sont souvent nécessaires comme pour les KCV ; ils doivent être utilisés en cure courte. En cas de corticodépendance, la ciclosporine collyre peut être administrée. Malheureusement, le traitement local est souvent insuffisant. Le traitement général consiste à des anti-H1 généraux. La ciclosporine A per os a tout son intérêt dans les formes sévères. Les complications seront à prendre en charge : les perforations cornéennes et les kératocônes nécessitent des kératoplasties transfixiantes ou lamellaires ; les cicatrices palpébro-conjonctivales conduisent à la chirurgie des symblépharons.   Conjonctivite gigantopapillaire La prise en charge repose sur trois axes principaux : – élimination du facteur mécanique irritatif : meilleure adaptation de lentille ou de prothèse, ablation des fils de sutures ou du matériel d’indentation extériorisé, réfection des bulles de filtration exubérantes ; – éducation des patients pour améliorer la symptomatologie : lentilles de contact moins portées chaque jour, mieux entretenues et fréquemment renouvelées ; – utilisation de traitement antiallergique. Les antidégranulants peuvent être efficaces en réalisant, d’une part, un effet lavage, d’autre part, en inhibant la libération mastocytaire plus ou moins non spécifique. Les corticoïdes, dont l’efficacité est modeste, ne sont pas indispensables dans cette indication.   Conclusion Bien que considérées souvent comme de la « bobologie », les manifestations allergiques oculaires posent souvent des difficultés de prise en charge, en particulier pour les kératoconjonctivites. Ces manifestations allergiques oculaires, constituent souvent un motif de plainte pour des patients dont la rhinite ou l’asthme domine le tableau. L’identification de la forme clinique présentée par le patient est l’étape incontournable de la prise en charge. Elle conditionne le bilan nécessaire et le traitement qui en découle. Pour tout cela, une collaboration avec les allergologues est indispensable et une prise en charge multidisciplinaire bien souvent incontournable.