Les mycoses nasosinusiennes

Face à la grande variété de champignons (plus de 300 espèces d’Aspergillus par exemple) et à l’exposition ubiquitaire à ces champignons (environnement intérieur et extérieur) colonisant les cavités nasales chez pratiquement 100 % des êtres humains, le pouvoir pathogène de ces champignons opportunistes semble moins lié aux caractères propres de ceux-ci (spores, toxines, pouvoir antigénique, etc.) qu’aux conditions locales et/ou générales favorables à leur implantation chez l’homme : cavités nasosinusiennes, terrain débilité (diabète, immunosuppression, mucoviscidose…), atopie, sensibilisation, etc.(2). Même si ces mécanismes physiopathologiques ne sont pas toujours parfaitement connus et même si l’individualisation nosologique reste parfois imprécise, les pathologies fongiques en rhinologie peuvent être classées aux cinq grands groupes(3) : – les balles fongiques (mycétomes, aspergillomes) ; – les rhinites fongiques allergiques ; – les sinusites fongiques allergiques ; – les sinusites fongiques invasives (indolentes, fulminantes) ; – les « autres » pathologies fongiques nasosinusiennes en attente d’individualisation nosologique. Au fil des années, la méthodologie diagnostique devient plus précise et surtout plus facile (endoscopie, TDM, bilan immunoallergologique et mycologique) et le traitement est de mieux en mieux codifié.   Les balles fongiques(3,4) Les balles fongiques (« fungus ball » des Anglo-Saxons) des cavités nasosinusiennes parfois appelées mycétomes ou aspergillomes de façon abusive sans preuve mycologique, réalisent des atteintes fongiques localisées, non invasives, non ou peu agressives, extramuqueuses siégeant le plus souvent dans les sinus maxillaires et survenant chez des patients immunocompétents. Ces sinusites fongiques sont souvent rattachées à une origine dentaire (dépassement apical intrasinusien). Si l’aspect TDM et opératoire est souvent évocateur de sinusite caséeuse fongique, seul les examens anatomopathologiques et mycologiques permettent formellement d’affirmer l’étiologie fongique et de préciser le type de champignon en cause.   Bilan clinique La symptomatologie clinique de balle fongique qui concerne exclusivement l’adulte est non spécifique. Il s’agit d’une sinusite chronique paucisymptomatique, rebelle au traitement médical et parfois totalement asymptomatique. L’unilatéralité des symptômes (rhinorrhée purulente ou mucopurulente antérieure ou postérieure, mouchage de croûtes, cacosmie ou dysosmie) doit attirer l’attention du clinicien. Les céphalées et algies faciales sont plus fréquentes lors des sinusites fongiques sphénoïdales. Dans certains cas, il s’agit d’une découverte radiologique fortuite lors d’un examen systématique avant chirurgie cardio-thoracique, implantologie dentaire ou lors d’une recherche d’un foyer infectieux ORL. L’endoscopie nasale peut être normale ou mettre en évidence des sécrétions purulentes, des croûtes au niveau du méat moyen ou parfois un polype réactionnel. L’examen dentaire révèle souvent des dents « sinusiennes » dévitalisées.   Imagerie La radiologie standard n’a plus d’intérêt actuellement face à la tomodensitométrie qui permet un bilan lésionnel précis. Différents signes peuvent faire suspecter le diagnostic de balle fongique : atteinte unilatérale avec aspect hétérogène des opacités intrasinusiennes, présence fréquente d’un corps étranger (dépassement apical de densité métallique) et/ou de microcalcifications, comblement total ou partiel d’un ou plusieurs sinus, épaississement pariétal et parfois lyse de la paroi médiale du sinus maxillaire avec comblement du canal ostioméatal ou ostéolyse pariétale du sinus sphénoïdal. Au terme de l’exploration TDM, certains signes, et plus encore leur association, doivent faire évoquer une étiologie fongique sans en être pathognomonique : – présence d’un corps étranger intrasinusien de tonalité métallique ; – existence de microcalcifications au sein du comblement sinusien ; – épaississement des paroi s osseuses de la cavité infectée ; – comblement unilatéral souvent hétérogène d’une ou plusieurs cavités nasosinusiennes. Le cone beam représente actuellement une alternative diagnostique intéressante en permettant de réaliser à la fois le bilan dentaire et le bilan sinusien en un seul examen. L’IRM n’a pas d’intérêt dans les formes habituelles de sinusite caséeuse fongique ou non, en dehors d’une pathologie sphénoïdale atypique ou d’une forme pseudotumorale de balle fongique. Seuls les examens anatomopathologiques et mycologiques permettent de confirmer formellement l’étiologie fongique au terme du bilan (figures 1 et 2). Figure 1. Balle fongique : TDM en coupe axiale. Comblement hétérogène du sinus maxillaire droit avec un volumineux corps étranger intrasinusien. Destruction partielle de la paroi intersinusonasale et ostéosclérose pariétale du sinus.     Figure 2. Balle fongique : TDM en coupe axiale. Comblement hétérogène du sinus maxillaire gauche avec calcifications centrales. Ostéosclérose pariétale du sinus.     Localisation des balles fongiques L’atteinte des sinus maxillaires est de très loin la plus fréquente. Les mycoses non invasives isolées des sinus frontaux, des sinus ethmoïdaux, des cavités nasales sont beaucoup plus rares.   Examen anatomopathologique Après coloration spéciale (PAS, Grocott-Gomori), l’examen anatomopathologique permet de visualiser les filaments mycéliens et parfois d’identifier le champignon sur des critères morphologiques. Il n’y a pas d’envahissement de la muqueuse sinusienne.   Bilan mycologique L’examen mycologique direct et la culture mycologique permettent de façon inconstante l’identification des champignons dans seulement 30 à 58 % des cas, probablement en raison d’un prélèvement de mauvaise qualité ou de la faible vitalité des champignons ayant poussé dans un environnement sinusien peu favorable. Dans les pays européens, l’Aspergillus, et en particulier l’Aspergillus fumigatus, est le principal agent pathogène. D’autres espèces d’Aspergillus (flavus, niger, nidulans) et parfois d’autres champignons tels Scedosporium apiospermum, mucorale, Cladosporium, Fusarium… ont pu être identifiés.   Bactériologie La flore bactérienne est superposable à celle des sinusites chroniques : staphylocoque aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, etc.   Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel amène à discuter les autres types de sinusite chronique ou parfois le diagnostic de sinusite fongique allergique, voire de sinusite fongique invasive indolente face à un aspect pseudotumoral de la balle fongique.   Traitement Le traitement est exclusivement chirurgical, sans traitement médical associé par antifongiques locaux et/ou généraux. Pour le sinus maxillaire, la voie d’abord peut être la méatotomie moyenne et/ou un abord a minima de la fosse canine. Les autres localisations de balle fongique font appel à l’ethmoïdectomie, la sphénoïdotomie ou l’abord du sinus frontal par voie endoscopique et/ou par voie externe. Les résultats sont excellents en dehors de rares récidives souvent liées à la croissance d’un reliquat fongique laissé en place, d’où l’intérêt de la surveillance postopératoire (endoscopie et parfois TDM).   • Les balles fongiques réalisent une atteinte non invasive, extramuqueuse principalement des sinus maxillaires. • L’exploration clinique et TDM fait suspecter le diagnostic qui sera confirmé par une enquête mycologique précise face au polymorphisme mycologique de ces mycétomes. • Le traitement est exclusivement chirurgical par chirurgie endoscopique avec d’excellents résultats.   Les rhinites fongiques allergiques(3)   Bilan clinique Les rhinites fongiques allergiques sont essentiellement liées à Cladosporium, Alternaria et Aspergillus. La symptomatologie peut être de type perannuelle ou parfois saisonnière, posant des problèmes de diagnostic différentiel avec la rhinite pollinique. Parfois elles peuvent être liées à certaines professions : vigneron (Botrytis cinerea), champignonniste (Basidiospores), brosseur de saucisson (penicillium)… Comme pour les autres rhinites allergiques, la symptomatologie associe de façon variable : rhinorrhée, éternuements, prurit nasal ou vélopalatin et parfois conjonctivite ou asthme associés. Bilan allergologique Les tests cutanés sont tributaires de l’existence d’extraits commerciaux disponibles (nouvelle réglementation Afssaps), de la qualité et de la standardisation des extraits commerciaux. Les dosages des IgE spécifiques (RAST Pharmacia) et le test de provocation nasale peuvent être utiles dans certains cas, tout comme l’enquête mycologique au niveau de l’habitat ou de l’environnement professionnel. L’examen ORL et les données de l’imagerie peuvent être normaux ou mettre en évidence une rhinite ou une rhinosinusite chronique sans spécificité propre.Ces examens sont surtout intéressants pour le diagnostic différentiel en cas de doute diagnostique (figure 3). Figure 3. Rhinite fongique allergique : TDM en coupe coronale. Épaississement de la muqueuse des sinus maxillaires et ethmoïdaux sans spécificité.      Traitement   • L’éviction est la première mesure à réaliser au niveau de l’habitat après enquête par une conseillère en environnement. • Le traitement symptomatique est celui de toute rhinite allergique : antihistaminique de 2e génération et/ou corticoïde local nasal et le traitement d’un asthme ou d’une conjonctivite associés. • La validation de l’immunothérapie spécifique par des études contrôlées reste faible dans la littérature et ne concerne que peu d’extraits fongiques (Alternaria et Cladosopirum). Les sinusites fongiques allergiques(2,3,5-8)   Nosologie - Épidémiologie Malgré des publications de plus en plus nombreuses, l’individualisation nosologique de la sinusite fongique allergique (SFA) est encore discutée et est beaucoup plus récente que celle de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA). Les mécanismes physiopathologiques impliqués sont probablement multiples. Actuellement, l’origine infectieuse semble abandonnée au profit de mécanismes immunoallergiques de type I et III de Gell et Coombs. Dans la littérature, les critères diagnostiques retenus par les différents auteurs sont variables et rendent difficile la comparaison des différentes séries publiées. Le polymorphisme des nombreuses espèces de champignons impliquées et les difficultés inhérentes à la méthodologie diagnostique (qualité/standardisation des extraits fongiques, technique et signification des dosages des précipitines sériques) compliquent encore la situation. Du point de vue épidémiologique, la SFA est essentiellement liée à des champignons moniliacés type Aspergillus sp. en France et essentiellement à des champignons dématiés aux États-Unis : Bipolaris sp, Exerohilum sp, Curvularia sp, Alternaria sp. Enfin, la SFA peut être isolée ou associée à une ABPA selon une chronologie variable. Ainsi la SFA peut précéder, être concomitante ou suivre l’ABPA. Pour certains auteurs, la SFA est un « équivalent ORL » de l’ABPA. Dans ces conditions, il semble logique, comme pour l’ABPA, de proposer des critères diagnostiques stricts et concordants pour retenir le diagnostic de sinusite, de sinusite fongique et de sinusite allergique pour éviter toute dérive fongique : – tableau clinique de sinusite ou rhino-sinusite chronique rebelle au traitement médical ou chirurgical habituel ; – imagerie TDM de pan- ou de polysinusite uni- ou bilatérale, symétrique ou non, avec parfois un aspect pseudotumoral ; – hyperéosinophilie sanguine périphérique ; – tests cutanés positifs en lecture immédiate ; – taux élevé d’IgE totales ; – taux élevé d’IgE spécifiques ; – sérologie aspergillaire positive ; – « mucine allergique » des sinus riche en éosinophiles, cristaux de Charcot Leiden et filaments mycéliens.   Clinique Le tableau clinique est celui d’une sinusite ou d’une rhinosinusite chronique, rebelle au traitement médical et chirurgical habituel : obstruction nasale, mouchage purulent, mou chage de moules compacts purulents ou de croûtes, anosmie fréquente, polypose nasosinusienne et algies faciales parfois associées.   Exploration immunoallergologique et biologique – Hyperéosinophilie périphérique (NFS) habituellement moins marquée que pour l’ABPA ; – taux d’IgE totales élevé, mais souvent à un degré moindre que pour l’ABPA ; – tests cutanés positifs en immédiat vis-à-vis d’Aspergillus fumigatus ; – taux d’IgE spécifiques élevé vis-àvis d’Aspergillus fumigatus ; – sérologie aspergillaire (ELISA IgG) positive : immunoélectrophorèse, immunodiffusion.   Exploration anatomopathologique et mycologique L’examen de la « mucine allergique » des sinus met en évidence des éosinophiles, des cristaux de Charcot Leiden et des filaments mycéliens. L’examen de la muqueuse ne montre pas d’envahissement tissulaire. L’examen mycologique direct et la culture mycologique des sécrétions sinusiennes permettent de façon inconstante l’identification précise du ou des champignons impliqués.   Imagerie TDM L’imagerie TDM prise isolément n’est pas spécifique ou pathognomonique de la SFA, mais elle peut être évocatrice ou suggestive de SFA dans un contexte donné (figures 4 et 5) : – imagerie de pan- ou de polysinusite uni- ou bilatérale, symétrique ou non, avec parfois un aspect pseudotumoral, voire une atteinte de la base du crâne ; – image de comblement souvent hétérogène des cavités sinusiennes et de remaniements osseux ; – image de rétention liquidienne avec bulles d’air et contour finement festonné de la muqueuse sinusienne. Figure 4. Sinusite fongique allergique : TDM en coupe axiale. Comblement du sinus maxillaire droit avec piégeage de nombreuses bulles d’air (cliché de réf. 5).      Figure 5. Sinusite fongique allergique : TDM en coupe coronale. Comblement ethmoïdo-maxillaire droit avec bulles d’air (cliché de réf. 5).  L’imagerie IRM paraît surtout indiquée en complément de la TDM devant un aspect atypique ou pseudotumoral pour évaluer l’extension précise vers l’orbite, la base du crâne, l’endocrâne, les parties molles de la face ou encore en cas de problème de diagnostic différentiel parfois difficile : – sinusite chronique caséeuse, voire mycétome ; – sinusite fongique invasive chronique en début d’évolution ; – polypose nasosinusienne souvent associée à la SFA ; – maladie de Wegener ou sarcoïdose agressive ; – mucocèle, voire tumeur maligne en début d’évolution.   Traitement Le traitement est médico-chirurgical, la chirurgie seule étant insuffisante avec de fréquentes récidives. L’intervention met en évidence une muqueuse inflammatoire, polypoïde et surtout des sécrétions visqueuses, collantes, verdâtres, noirâtres, brunâtres extrêmement compactes, difficiles à aspirer. La chirurgie permet des prélèvements à visée diagnostique, mais aussi de drainer et d’aérer les sinus, et peutêtre de diminuer la charge antigénique liée aux éléments mycéliens intrasinusiens. Ainsi, le traitement associe : – chirurgie sinusienne par voie endoscopique ; – corticothérapie per os (0,25- 0,50 mg/kg de prednisolone) pendant des mois, voire des années selon l’évolution de la SFA ; – corticothérapie locale nasale et soins locaux au long cours ; – parfois traitement antifongique associé (itraconazole, voriconazole), dont l’intérêt est moins bien connu que pour l’ABPA ; – surveillance clinique, endoscopique, biologique et TDM face aux récidives fréquentes, parfois tardives.   • L’individualisation nosologique de la SFA doit être bien délimitée par des critères diagnostiques précis et concordants pour éviter toute dérive fongique (SFA-like syndrome, rhino-sinusite chronique à mucine éosinophilique, etc.). • La SFA et l’ABPA peuvent être associées dans le cadre d’un syndrome rare de mycose allergique rhinobronchique. • Le diagnostic reste difficile pour cette pathologie, certes rare. Le traitement est encore mal standardisé dans la littérature. Les sinusites fongiques invasives(1,3)   Les sinusites fongiques invasives indolentes Ces sinusites sont rares en France et sont principalement décrites au Soudan, en Inde et en Arabie Saoudite. Elles concernent habituellement des sujets jeunes, sans déficit immunologique en dehors d’un diabète qui est parfois signalé. L’aspect clinique peu spécifique est celui d’une sinusite chronique unilatérale, parfois d’allure pseudotumorale. L’extension est très progressive avec parfois un bombement vestibulaire jugal, une exophtalmie et de façon plus tardive une extension à la base du crâne à l’origine de manifestations douloureuses ou d’une atteinte des paires crâniennes. L’exploration biologique est habituellement normale. La TDM met en évidence une opacité sinusienne souvent irrégulière avec lyse osseuse et extension vers les structures périsinusiennes. L’IRM permet un bilan d’extension plus précis de la masse de densité tissulaire avec un aspect hétérogène souvent en hyposignal en séquences T1 et T2. Les biopsies multiples mettent en évidence dans les formes typiques des granulomes à cellules géantes avec présence de filaments mycéliens visibles après coloration spéciale. Le bilan mycologique recherche les champignons : Aspergillus flavus, fumigatus et parfois Bipolaris, Curvularia lunata et Alternaria… Le diagnostic différentiel fait évoquer les granulomatoses, les tumeurs malignes, voire une balle fongique pseudotumorale. Le traitement est mal codifié et fait appel à la chirurgie d’exérèse associée à un traitement antifongique.   Les sinusites fongiques invasives fulminantes Les rhinosinusites fongiques invasives fulminantes sont rares, mais de pronostic très sévère, avec une mortalité qui peut atteindre 80 %. La mucormycose représente la forme la plus fréquente en pathologie nasosinusienne. Il s’agit d’une pathologie muqueuse intratissulaire avec invasion tissulaire par le champignon, accompagnée de nécrose vasculaire et osseuse. La majorité de ces rhinosinusites fongiques invasives fulminantes concernent des patients immunodéprimés. Le profil évolutif est variable, allant des formes chroniques à des formes invasives aiguës fulminantes. L’atteinte initiale de la muqueuse nasosinusienne s’étend progressivement aux structures périsinusiennes avec oedème palpébral, tuméfaction jugale, envahissement orbitaire et extension vers la base du crâne. Cette atteinte rhinoorbito- cérébrale est évocatrice d’une mucormycose chez des sujets à risque : greffés de moelle, hémopathies, immunodépression d’étiologie variée. L’endoscopie met souvent en évidence des ulcérations muqueuses, des granulations, des croûtes ou des zones de nécrose. L’imagerie TDM est plus encore IRM permet le bilan d’extension en visualisant les opacités nasosinusiennes, les lyses osseuses et l’extension orbitaire, voire endocrânienne (figures 6 et 7). Figure 6. Sinusite fongique invasive : TDM en coupe coronale. Comblement ethmoïdo-maxillaire droit étendu à la cavité nasale avec de nombreuses ostéolyses.    Figure 7. Sinusite fongique invasive : IRM en coupe axiale. Extension du processus fongique ethmoïdo-maxillaire droit aux régions profondes de la face.  La sérologie aspergillaire peut être utile pour le diagnostic d’aspergillose invasive. Les biopsies multiples cherchent à identifier l’envahissement tissulaire fongique, les thromboses vasculaires, l’atteinte osseuse et la présence de champignons par des colorations appropriées. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les granulomatoses, les cancers, voire plus rarement avec des formes tumorales ou pseudotumorales de balle fongique ou de sinusite fongique allergique. Le bilan d’imagerie couplé à l’anatomopathologie permet en général le diagnostic et de débuter le traitement en urgence. Le traitement médico-chirurgical est particulièrement complexe chez le patient immunodéprimé, souvent aplasique. Le traitement antifongique fait appel à l’amphotéricine B sous ses différentes formes (amphotéricine B liposomiale ou amphotéricine lipide complexe) et parfois à d’autres antifongiques (itraconazole, voriconazole) en association avec le traitement du terrain. La chirurgie d’exérèse est mutilante en raison de l’extension du processus fongique. Les rechutes sont fréquentes et le pronostic reste très sombre avec une mortalité de 20 à 80 %.   • Les sinusites fongiques invasives surviennent sur un terrain le plus souvent débilité avec envahissement tissulaire, vasculaire et osseux. • Ainsi, le pronostic de la mucormycose rhino-orbito-cérébrale demeure très péjoratif, malgré un traitement médico-chirurgical lourd. Les « autres » atteintes nasosinusiennes fongiques À côté de ces quatre grands groupes de sinusites, bien ou relativement bien individualisés du point de vue nosologique, la pratique clinique et l’étude de la littérature permettent de décrire « d’autres » sinusites ou rhinosinusites fongiques avec des tableaux cliniques et paracliniques souvent atypiques et avec des liens pathogéniques avec les champignons mal documentés et/ou mal connus : – sinusite caséeuse avec bilan mycologique discordant ou incomplet parfois abusivement appelée aspergillome ; – rhino-sinusites chroniques, éosinophiles, champignons et pathologie fongique nasosinusienne : rhino-sinusites chroniques à mucine éosinophilique, SFA-like syndrome… constituant probablement un « chapitre d’attente » pour des pathologies dont l’individualisation nosologique reste discutée, les mécanismes physiopathologiques mal connus et le traitement non codifié.