ITSL : faut-il utiliser de fortes doses ?

Pour L’équipe de H.J. Malling a illustré par une courbe de forme ascendante la relation dite de « dose-réponse » entre les scores d’efficacité clinique et médicamenteux et les doses d’allergènes utilisées (Allergy 1998). Le même constat a été fait avec les doses d’immunothérapie avec l’allergène des phanères du chat : plus les doses utilisées sont fortes, moins les signes de rhinite seront présents (1). Dans les recommandations de l’Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) (Allergy 2008 63 (Suppl. 86): 8–160), on retrouve la remarque suivante: « Les doses d’allergènes utilisées dans les différentes études correspondaient de 3 à 375 fois la dose cumulée administrée par voie sous-cutanée et aucune conclusion définitive n’est possible ». Cependant, toujours d’après l’ARIA, il a été démontré que les doses faibles ne montraient pas d’effet significatif et que de larges études réalisées avec la forme en comprimé de l’ITSL ont montré un effet dose-réponse. Cette théorie est corroborée par les résultats des études (2,3) menées avec différents dosages des comprimés de pollen de graminées dans la rhinoconjonctivite allergique saisonnière: l’efficacité augmente en fonction du dosage (75 000 SQ-T mieux que 25 000 SQ-T dans la première étude et 300 ou 500 IR mieux que 100 IR dans la seconde). Bien qu’il soit surtout documenté pour le pollen de graminées, cet effet-dose est retrouvé dans la littérature avec l’ambroisie (4) et les bétulacées (5). L’utilisation de fortes doses sera surtout limitée par l’éventuelle apparition d’effets secondaires, comme cela a été illustré par une équipe italienne : si l’efficacité augmente avec l’augmentation des doses, cette dernière pourrait également engendrer davantage d’effets indésirables, rendant ainsi défavorable le rapport bénéfice-risque (6). L’équipe de G.B. Gidaro a analysé la tolérance décrite de l’ITSL en fonction de la dose utilisée dans 25 articles publiés : la proportion évaluée de réaction locale par patient ne serait pas significativement différente lors de l’utilisation de faibles doses (1,4) que lors de l’emploi de plus fortes doses (0,47) (7). Point également remarquable, l’apparition d’effets secondaires locaux (prurit oral, oculaire, sensation d’irritation) n’est pas dépendante de la dose. Contre La notion même de fortes doses mérite d’être précisée : en effet, s’agit-il de fortes posologies données au quotidien ou bien de la dose finale cumulée à l’issue du traitement ? En reprenant les méta-analyses sur l’ITSL, les doses utilisées dans les études sont très différentes et il n’y a pas de lien évident entre doses et efficacité (8). Dans une étude qui compare de manière chronologique les faibles doses (anciennes études) aux fortes doses (études récentes), l’effet dose ne serait pas si évident que cela (9). Globalement, il semblerait que la relation entre dose d’extrait allergénique administrée, durée du traitement et efficacité clinique ne soit finalement pas encore bien établie, faute notamment d’harmonisation entre les unités des différents laboratoires fabricants d’allergènes. Communications de  J. Birnbaum, A.-B. Tonnel, J.-F. Fontaine, J. Lévy, N. Pham-Thi, sous l’autorité de E.-B. Morot et de P. Scheinmann. VIIes Rencontres francophones de formation en allergologie (Dakar) : 30 octobre-1 novembre 2008.