Les patch-tests ou atopy patch-tests (APT) dans l’eczéma atopique et en allergie alimentaire

P. MOLKHOU, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris Le patch-test épicutané employé avec des aéroallergènes et des trophallergènes, connu aussi sous le nom d’atopy patch-test (APT), est un examen clé du diagnostic de l’eczéma atopique, de l’eczéma de contact et des allergies professionnelles. Il est également utilisé dans les allergies respiratoires et les allergies alimentaires de l’enfant. Actuellement, « la dermatite syndrome » ou AEDS (atopic eczema dermatitis syndrome) (figure 1) (1) est subdivisée en formes allergiques et non allergiques. Cette réaction est liée à une réponse spécifique cellulaire, probablement médiée par la molécule de l’immunoglobuline IgE. Quand l’IgE se lie aux récepteurs IgE des cellules de Langerhans au niveau de l’épiderme, il en résulte une cascade d’événements immunologiques. Pendant les 48 premières heures, l’activation des cellules T spécifiques d’allergènes, principalement celles de la sous-classe Th2, produisent des taux élevés d’interleukines IL-4 et IL-5 et de faibles taux d’interféron gamma (IFN-γ). Cette réaction entraîne une infiltration cellulaire avec une prédominance de polynucléaires éosinophiles. Lorsqu’un des constituants des éosinophiles, tel que la protéine cationique ou ECP est libérée dans l’épiderme et le derme, il s’ensuit une infiltration cellulaire, une pénétration de l’allergène et la persistance de l’inflammation cutanée. Après 48 heures, la réponse inflammatoire dévie vers un profil Th1 et l’image immunohistologique du modèle de cytokine ressemble à celle retrouvée dans une lésion d’eczéma chronique d’AEDS. Cependant, la présence d’une IgE spécifique d’allergène ne semble pas être obligatoire pour la réaction APT, car elle peut avoir lieu chez des sujets dépourvus d’IgE spécifiques dans le sérum. À l’inverse, des personnes porteuses d’IgE spécifiques n’ont pas nécessairement une réaction APT positive. Des études récentes ont montré : – la présence de cellules IgE+ CD1a+ au niveau d’une peau cliniquement non lésée ; – une réponse Th2 like dans des cellules mononucléées du sang périphérique pour l’allergène Malassezia, avec une corrélation plus nette pour la réaction APT que pour le taux des IgE spécifiques ou le prick-test. Ces données indiquent que la réponse des cellules T est un autre facteur crucial pour les réactions eczémaallergène spécifique dans l’AEDS.   Figure 1. Nouvelle classification de la dermatite. Historique et mécanisme de l’atopy patch-test C’est en 1982 que E. Mitchell et coll. (États-Unis)(2) utilisent pour la première fois un patch-test avec de la poussière de maison chez des patients atteints d’eczéma atopique. Dès 1989, J.C. Breneman et coll. démontrent l’intérêt de ce test dans les réactions allergiques alimentaires à médiation cellulaire (3). Depuis, d’autres groupes ont étudié l’atopy patch-test à la fois comme modèle d’une inflammation induite par un allergène et comme moyen diagnostique dans l’AEDS. La découverte des récepteurs CD23 (récepteur pour le fragment Fc des IgE, notamment sur la cellule de Langerhans) a fait émettre l’hypothèse que dans l’eczéma atopique, les aéroallergènes ayant pénétré la barrière cutanée déficiente sont captés par les cellules de Langerhans porteuses d’IgE spécifiques. Ils sont ensuite présentés aux lymphocytes T qui vont entraîner une cascade d’événements superposables, dès lors, à ceux d’un eczéma de contact, mais faisant intervenir des IgE. Il existe néanmoins d’autres différences avec l’eczéma de contact : – la présence d’IgE spécifiques et de mastocytes ou basophiles est susceptible d’entraîner une réaction précoce qui peut précéder la lésion d’eczéma ; – les éosinophiles sont sans doute amenés à jouer un rôle important dans les lésions retardées par l’intermédiaire de la protéine basique majeure de l’éosinophile ; – cette dernière entretient l’inflammation, et on a pu démontrer l’augmentation de sa concentration lésionnelle dans les biopsies après test de provocation avec des aliments. tester les aéroallergènes courants, en prick-test, à lecture immédiate, mais aussi en patch-test à lecture retardée. L’atopy patch-test dans la dermatite atopique Après application de l’allergène (T = Oh), celui-ci pénètre la peau, et dans les 24 heures, apparaît une infiltration du derme avec une prédominance de cellules T CD4+ et d’autres cellules. Dès la 6e heure, affluent les éosinophiles dans le derme, qui vont augmenter jusqu’à la 24e heure. Ces éosinophiles activés libèrent leurs granules dans les tissus avoisinants. Les biopsies au niveau des lésions cutanées du patch-test montrent une production importante de cellules T spécifiques exprimant le marqueur CLA (cutaneous lymphocyte antigen). Ces cellules sécrètent de l’IL- 4, du GM-CSF et de l’IL-5, mais pas d’IFN-γ ni d’IL-2. Les cellules T spécifiques d’antigènes présentes dans la lésion du patch-test appartiennent aux cellules T de type Th2 et Th0. Après 24 heures, le nombre de cellules productrices d’IL-4 diminue, et la réponse inflammatoire tend vers le type Th1.   Figure 2. Mécanisme immunopathogénique dans la dermatite atopique (d’après C. Bruynzeel-Koomen). L’atopy patch-test comme modèle de l’inflammation allergique. Ces cellules T spécifiques d’antigènes sont non seulement présentes 48 heures après l’application du patch-test, mais peuvent être détectées chez le même patient 1 ou 2 ans après avec le même allergène. L’atopy patch-test peut être considéré comme un modèle d’étude de l’inflammation allergique chez les patients atteints de dermatite atopique. ll paraît également important d’expliquer pourquoi l’application d’allergènes sur la peau de sujets atteints de DA entraîne une réaction d’eczéma, alors que rien n’apparaît chez des sujets normaux ou chez des atopiques sans dermatite. La réponse à cette question est donnée par la présence d’IgE sur les cellules de Langerhans qui expriment le récepteur de haute affinité pour le Fc des IgE(4). Seuls les sujets atteints de DA ayant un patch-test positif, présentent des IgE fixées sur les cellules de Langerhans au niveau de l’épiderme, contrairement à ceux dont le patch-test est négatif. Ces faits montrent que la présence d’IgE sur les cellules de Langerhans est une condition préalable pour l’induction d’un patch test positif(5). Nous reproduisons le schéma de C. Bruynzeel-Koomen et coll.(6) du mécanisme inflammatoire du contact de la peau avec des aéroallergènes (figure 2). Ce même schéma peut également servir de modèle pour les trophallergènes dans le cadre de l’eczéma atopique lié à une allergie alimentaire. Retour à la clinique DA et aéroallergènes Dès 1986, C. Bruynzeel-Koomen et coll. (6) avaient pu démontrer que des lésions d’eczéma pouvaient être induites à la suite d’un patchtesting avec des aéroallergènes chez des patients atteints d’eczéma atopique (EA). C’est en 1995 (7), dans une étude pilote, que J. Ring et coll. (Allemagne) testent 36 patients atteints d’EA, 4 porteurs de rhinoconjonctivite et 10 sujets témoins. Les tests épicutanés sont pratiqués avec des aéroallergènes lyophilisés (Dermatophagoides pteronyssinus et farinae, phanères de chat, mélange de graminées) versus un témoin non atopique. Les résultats sont comparés avec les prick-tests, les IgE totales et spécifiques. Au total, les réactions avec APT étaient positives chez 17 patients (47 %). Les sites témoins étaient négatifs, les volontaires non atopiques et les patients souffrant uniquement de rhinoconjonctivites avaient des APT négatifs. Les allergènes avec la vaseline comme véhicule donnaient des réactions deux fois supérieures à celles obtenues avec l’eau. Les résultats montraient que 36 % des patients réagissaient à D. pter, 22 % aux poils de chat et 16 % aux graminées. Parmi les patients à APT positif à D. pter, 62 % avaient aussi un pricktest positif et des IgE spécifiques élevées dans 77 % des cas. La présence d’IgE spécifiques élevées n’est pas préalablement nécessaire pour un APT positif. Par ailleurs, chez la plupart des patients avec un APT positif, la présence d’IgE spécifiques était élevée comparé à ceux dont les APT étaient négatifs, ce qui semblerait en faveur d’un rôle des IgE dans la réaction APT (7). Récemment, une étude multicentrique européenne (8) a montré la prévalence des réactions APT positives avec des aéroallergènes et des trophallergènes chez des sujets atteints d’eczéma atopique ; les auteurs concluent que ces deux types d’allergènes sont capables de favoriser des réactions cutanées eczémateuses aux tests épicutanés. Comme il n’existe pas d’étalon or pour un test de provocation avec les aéroallergènes, leur implication dans les poussées d’eczéma atopique peut être évaluée grâce à l’APT en plus des pricktests et des IgE spécifiques (8). Depuis quelques années, des patch-tests sont pratiqués chez des enfants atteints de DA par l’équipe bordelaise (A. Taïeb et G. Ducombs en 1996), avec des résultats positifs dès l’âge d’un an, principalement avec des acariens (9). En médecine adulte, une équipe de dermatologistes italiens a, en 2002, attiré l’attention sur la possibilité de patch-tests positifs avec la poussière de maison (acariens) chez des adultes atteints d’une DA intrinsèque et/ou extrinsèque (10). DA et allergie alimentaire En allergie alimentaire pédiatrique, ce sont des équipes finlandaises (E. Isolauri et K. Turjanmaa) qui les premières en 1997 se sont intéressées aux patch-tests (lait de vache et blé) (11). En Allemagne, l’équipe dirigée par U. Wahn a démontré que les APT, en présence d’IgE spécifiques, réduisaient de façon significative le nombre de tests de provocation alimentaire pratiqués chez des enfants atteints de DA (12). En France, l’équipe du Pr C. Dupont (hôpital Saint-Vincentde- Paul) a étudié les formes digestives de l’allergie aux protéines du lait de vache et a remarqué que chez les nourrissons les formes précoces étaient détectées grâce aux patch-tests alors que les prick-tests et les IgE spécifiques étaient souvent négatifs (13).  Figure 3. Diallertest. Ces formes non IgE-médiées ont également été décrites par ces mêmes auteurs en 2006 (14). La même équipe a comparé, chez 49 enfants allergiques au lait de vache, l’utilisation d’une technique différente, le Diallertest (figure 3), à la technique classique des Finn Chamber (figure 4). Les résultats ont été concluants et ont montré une bonne sensibilité et spécificité du test, sans aucun effet secondaire (15). Autres formes digestives allergiques non IgEmédiées avec APT positif possible   L’oesophagite à éosinophiles (16), fréquente aussi bien chez le nourrisson que chez l’adolescent, est souvent associée au RGO. Chez le nourrisson suspect de RGO, il faut rechercher une allergie aux protéines lactées bovines. Des troubles digestifs multiples, un refus d’alimentation, des troubles du sommeil et une absence de réponse au traitement classique du RGO sont des signes évocateurs.   La rectocolite non IgEdépendante a été décrite chez le nourrisson allaité au sein ou avec un lait animal ou végétal (observation personnelle, 2003)(17). Allergie professionnelle Les patch-tests sont très utilisés en dermatologie dans les eczémas de contact et dans un nombre important de professions touchant aussi bien le bâtiment, l’agriculture que le personnel de soins, les coiffeurs, imprimeurs, photographes, etc. Il peut s’agir soit d’allergie soit d’irritation.   Figure 4. Patch-test avec Finn Chamber. Chez des enfants et adolescents atteints de DA, il n’est pas rare de rencontrer une sensibilisation de type dermite de contact avec le nickel ou le chrome. Conclusion Depuis plus de 15 ans, les patchtests sont un appoint précieux pour diagnostiquer les eczémas non IgEmédiés rencontrés en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants, lorsque les tests cutanés (prick-tests) et les IgE spécifiques font défaut. En 2006, une mise au point (« Position Paper ») a statué sur l’ATP en tant qu’élément diagnostique chez des patients atteints d’eczéma atopique avec des aéroallergènes et des allergènes alimentaires(18). Chez les jeunes enfants allergiques alimentaires atteints d’EA, l’ATP est plus précocement positif que le prick-test. Les recommandations en allergie alimentaire (lait de vache, oeuf de poule, céréales et arachide) indiquent que les APT sont particulièrement utiles dans les cas suivants : – suspicion d’une allergie alimentaire sans IgE et tests cutanés spécifiques ; – eczéma sévère et/ou persistant sans facteurs déclenchants connus ; – sensibilisations multiples sans éléments cliniques chez des patients eczémateux. D’autres études ont été réalisées avec l’ATP pour des allergènes alimentaires, en particulier dans les formes digestives sans EA comme dans l’oesophagite allergique à éosinophiles et la rectocolite. Les ATP sont aussi indiqués avec les aéroallergènes, en plus des situations précitées, en cas de symptômes respiratoires suspects sans preuve d’IgE et/ou de tests cutanés positifs. Références 1. Johansson SG et al. J Allergy Clin Immunol 2004 ; 113 : 832-6. 2. Mitchell E et al. Lancet 1982 ; 1 : 127- 30. 3. Breneman JC et al. Ann Allergy 1989 ; 62 : 461-9. 4. Bieber T et al. J Exp Med 1992 ; 175 : 1 285-90. 5. Holm L et al. Allergy 2004 ; 59 : 874-82. 6. Bruynzeel-Koomen C et al. Arch Dermatol Res 1986 ; 278 : 199-205. 7. Darsow U et al. J Allergy Clin Immunol 1995 ; 95 : 677-84. 8. Darsow U et al. Allergy 2004 ; 59 : 1 318- 25. 9. Taïeb A, Ducombs G. Clin Rev Allergy Immunology1996 ; 14 : 209-23. 10. Ingordo V et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002 ; 16 (5) : 450-4. 11. Isolauri E, Turjanmaa K. J Allergy Clin Immunol 1996 ; 97 : 9-15. 12. Roehr CC et al. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 107 (3) : 548-53. 13. De Boissieu D et al. J Pediatr 2003 ; 142 : 203-5. 14. De Boissieu D, Dupont C. Archives de Pédiatrie 2006 ; 13 : 1 471-3. 15. Kalach N et al. J Allergy Clin Immunol 2005 ; 116 : 1 321-6. 16. Spergel JM et al. J Allergy Clin Immunol 2002 ; 109 : 363-8. 17. Molkhou P, Bidat E. OPA Pratique 2003 ; 165 : 15. 18. Turjanmaa K et al. Allergy 2006 ; 61 : 1 377-84. 19. Guillet MH, Guillet G. Ann Dermatol Venereol 1996 ; 123 : 157-64.