Pneumogériatrie : une spécialité en renouveau

Examens complémentaires : des progrès Imagerie Le scanner thoracique est devenu incontournable dans l’imagerie notamment des pneumopathies, des cancers et de l’embolie pulmonaire. Avec les progrès techniques récents, les coupes sont tellement rapides que le patient n’a même plus besoin de garder l’apnée. Les gériatres connaissent depuis longtemps le risque rénal de l’injection de produits de contraste et les insuffisances rénales aiguës sont dorénavant rares. La fibroscopie bronchique est maintenant numérisée, ce qui a plusieurs avantages : enregistrer des images et donc permettre un suivi du patient, faciliter les gestes techniques à « quatre mains » puisque l’infirmière voit sur l’écran ce qui se passe, enfin les images servent à l’enseignement. L’IRM n’a pas révolutionné l’imagerie. Par contre, l’avenir sera au TEP Scan, qui permet d’affirmer que les petites lésions visibles sur le scanner sont évolutives et justifient l’intervention chirurgicale. Appareils portables Les appareils portables utilisables au lit du malade représentent une avancée considérable : – le saturomètre au doigt qui permet de se passer dans la majorité des cas de la gazométrie artérielle traumatisante pour le patient et ne gardant d’indication ponctuelle que quand il est nécessaire de connaître la capnie ; – les petits appareils à explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) Pico qui permettent une estimation du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et du Tiffeneau (VEMS/CV). BNP Le dosage du BNP est d’un intérêt considérable pour faire la part des étiologies respiratoire et cardiaque d’une dyspnée. Pathologies : quoi de neuf ? Syndromes obstructifs L’importance de la BPCO reste sous-estimée en termes d’épidémiologie. Il existe d’authentiques syndromes obstructifs chez des femmes âgées qui pourtant n’ont jamais fumé et dont la pathogénie est encore mal comprise. Il faut sensibiliser les gériatres à penser à l’obstruction bronchique et faire des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). L’impact thérapeutique basé sur la renutrition, l’oxygénothérapie, la kinésithérapie est nécessaire, mais reste insuffisant. Une nouvelle molécule anti-inflammatoire, le roflumilast est à l’étude. Asthme On a assisté à une explosion des aérosols thérapies : corticothérapie inhalée, chambres d’inhalation, nébuliseurs électroniques à domicile avec dosettes à usage unique qui évitent des erreurs. Il n’est donc maintenant plus acceptable d’avoir un asthme ancien mal équilibré. Cancérologie Les gériatres restent pour l’instant peu concernés (hors l’évaluation gérontologique globale d’un patient en chimiothérapie ou chirurgie lourde) soit parce que la chirurgie lourde de plus en plus prônée n’est pas applicable, soit parce que la prise en charge est assurée en milieu spécialisé. Syndrome de l’apnée du sommeil Les gériatres ne sont pas encore suffisamment sensibilisés à l’importance de cette pathologie. Un groupe de travail associant pneumologues et gériatres, sous l’égide de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG), va bientôt se réunir à ce sujet en vue de rédiger une mise au point. Pathologie infectieuse  Tuberculose On ne verra bientôt plus les grands tableaux historiques de tuberculose ancienne qui existent encore chez certains octo- ou nonagénaires. Mais la réactivation de tuberculoses anciennes reste d’actualité chez les personnes âgées, sachant que sur ces BK sensibles, une trithérapie excluant l’éthambutol suffit en règle à les traiter de façon optimale, en évitant les effets secondaires.  Vaccins Le pneumocoque reste le principal tueur, même s’il est moins médiatisé que la légionelle. Il convient de vacciner le patient âgé tous les 5 ans, si possible en même temps que le vaccin annuel antigrippal du fait d’une synergie entre les deux vaccins. Même si on ne sait pas la date de l’éventuel vaccin précédent, le vaccin antipneumocoque l’année de l’entrée en institution est souhaitable en termes de bénéfice/risque (même si la personne avait été en fait vaccinée récemment, le risque inflammatoire est très minime, tout au plus local). Autre vaccin souhaitable à l’entrée en institution, en plus de la classique réactualisation DTP, le vaccin contre la coqueluche. Responsable de toux chronique avec risque de poussée hypertensive et AVC, la coqueluche existe en établissement sous forme d’épidémies et même si les macrolides sont actifs, mieux vaut la prévenir.  Écologie bactérienne On retrouve de plus en plus de staphylocoques et d’entérobactéries (E. coli, Klebsiella) dans les infections respiratoires de sujets fragiles. Concernant ces dernières, on assiste sur l’ensemble de la France à l’émergence d’entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi (BLSE) que l’on retrouve donc parfois dans les poumons. Il faut donc savoir être vigilant devant un syndrome infectieux pulmonaire qui ne décroche pas au bout de 48-72 heures et savoir hospitaliser, avec recours à des prélèvements protégés par micro-aspiration trachéale pour à la fois guérir le patient tout en évitant une inutile escalade de l’antibiothérapie. Réanimation respiratoire : apport de la VNI Certains tableaux de détresse respiratoire avec troubles de conscience liée à une hypercapnie peuvent bénéficier de la ventilation non invasive (VNI). Ces appareils devraient maintenant ne plus être l’apanage de services de réanimation et être utilisables en court séjour gériatrique. Le bénéfice de la VNI est spectaculaire dans les OAP sévères permettant aux patients de passer un cap difficile. Une fois l’appareillage réglé par le médecin, ce sont les infirmières qui installent le masque et mettent en marche la machine le soir. Dans la BPCO en poussée, la VNI peut aussi permettre au patient de passer un cap, puis d’être utilisée de façon intermittente la nuit et 3-4 heures le jour. Parfois, des problèmes éthiques se posent quand le sevrage de la VNI est impossible.