Prévention du risque allergique peranesthésique

Épidémiologie Parmi les réactions d’hypersensibilité immédiates survenant en situation d’anesthésie, environ 60 % sont IgE-dépendantes (réactions d’hypersensibilité immédiates allergiques). Plus de 7 000 cas de réactions d’hypersensibilité immédiates IgE-dépendantes ont été publiés ces 25 dernières années. La majorité des cas provient de France, d’Australie, de Nouvelle-Zélande et de Scandinavie grâce à l’organisation mise en place par ces pays pour le diagnostic des réactions, et à la stratégie de communication orale et écrite qu’ils entretiennent dans le monde médical. La mortalité des réactions d’hypersensibilité immédiates peranesthésiques varie de 3 à 9 % selon les pays. La morbidité la plus sévère s’exprime par des séquelles anoxiques cérébrales plus ou moins graves. Son incidence n’est pas précisément connue. L'incidence des réactions d’hypersensibilité immédiates allergiques peranesthésiques varie selon les pays de 1/10 000 à 1/20 000 anesthésies. Elle a été évaluée en France, en 1996, à 1/13 000 anesthésies générales et locorégionales, toutes substances responsables confondues. L'incidence de l'anaphylaxie aux curares varie selon les pays. Elle a été estimée à 1/6 500 anesthésies ayant comporté un curare en France, et à 1/5 200 en Norvège. Les substances responsables des réactions allergiques immédiates survenues en cours d'anesthésie ont été identifiées à partir des cas d'anaphylaxie publiés depuis 1980 dans la littérature de langues anglaise et française. Les curares représentent 62,6 % d'entre elles, le latex 13,8 %, les hypnotiques 7,2 %, les antibiotiques 6 %, les substituts du plasma 3,2 %, les morphiniques 2,4 %. L'allergie aux anesthésiques locaux apparaît exceptionnelle compte tenu de la fréquence d’utilisation de ceux-ci. Aucune réaction anaphylactique n'a été publiée avec les anesthésiques halogénés. D'autres substances peuvent induire une anaphylaxie en cours d'anesthésie : aprotinine, chlorhexidine, protamine, papaïne, héparine, bleu patenté ou de méthylène. Tous les curares peuvent être à l’origine d’une réaction d’hypersensibilité immédiate. Les réactions peuvent survenir dès la première administration. Le curare le plus fréquemment impliqué dans les réactions immédiates allergiques est le suxaméthonium. Une sensibilisation croisée entre différents curares est possible. Les manifestations cliniques sont décrites suivant 4 grades de gravité croissante (adapté de la classification de Ring et Messmer) (tableau 1).     Les manifestations cliniques sont souvent plus graves et plus durables en cas de réaction d’hypersensibilité immédiate allergique qu'en cas de réaction d’hypersensibilité immédiate non allergique. Les signes cliniques ne sont pas toujours au complet et peuvent prendre des masques trompeurs. L'absence de signes cutanéomuqueux n'exclut pas le diagnostic d'anaphylaxie. La symptomatologie est de survenue immédiate après l’injection des médicaments de l’induction anesthésique, mais peut être de survenue tardive (jusqu’à plus d’une heure) si le latex ou les colorants sont responsables. Les substances potentiellement responsables de chocs anaphylactiques chez l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte, mais l’allergène le plus fréquemment en cause est le latex, en particulier chez l’enfant multi-opéré et porteur de spina bifida, ce qui justifie la mise en place d’une stratégie de prévention primaire de la sensibilisation au latex. Les réactions d’hypersensibilité non immédiates impliquant les produits de l’anesthésie sont peu fréquentes. Elles sont principalement décrites avec les anesthésiques locaux (NP2), les antibiotiques, les antiseptiques, les héparines et les produits de contraste iodés ou gadolinés.   Conduite du bilan diagnostique Tout patient présentant une réaction d’hypersensibilité immédiate au cours d’une anesthésie doit bénéficier d’une investigation immédiate et à distance pour déterminer le type de réaction (IgE-dépendante ou non), l’agent causal, et rechercher, le cas échéant, une sensibilisation croisée. L’anesthésiste-réanimateur doit : – s’assurer de la mise en oeuvre des investigations, en partenariat avec une consultation d’allergo-anesthésie ; – informer le patient sur la nature de la réaction peranesthésique et sur la nécessité absolue de réaliser un bilan allergologique dans un centre d’allergo-anesthésie. La remise d’un courrier détaillé et d’une carte d’allergie provisoire est recommandée ; – déclarer l’accident au centre régional de pharmacovigilance si un médicament est suspecté, ou au responsable de la matériovigilance de l’établissement si le latex est suspecté.   Bilan biologique immédiat Des examens biologiques immédiats utiles au diagnostic étiologique doivent être demandés en cas de réaction d’hypersensibilité peranesthésique (tableau 2).     La probabilité que la symptomatologie clinique soit liée à une réaction d’hypersensibilité immédiate est augmentée en présence d’une élévation des marqueurs que sont la tryptase sérique et l’histamine plasmatique, même si une concentration normale n’exclut pas totalement le diagnostic.  Dosage de la tryptase sérique L’augmentation franche de la concentration de tryptase sérique (> 25 μg/l-1) est en faveur d’un mécanisme immunologique IgE-dépendant. Les concentrations sont normales ou peu augmentées dans les réactions cutanéo-muqueuses (grade 1) et les réactions systémiques modérées (grade 2). Les délais optimaux de prélèvement sont de 15 à 60 minutes pour les grades 1 et 2 ; 30 minutes à 2 heures pour les grades 3 et 4. La positivité excède souvent 6 heures pour les grades de sévérité élevés. Du fait de l’importante dispersion des valeurs normales d’un individu à l’autre, un échantillon à distance de la réaction est nécessaire pour interpréter les faibles augmentations.    Dosage de l’histamine plasmatique La mise en évidence d'une concentration d'histamine augmentée dans le plasma peut être due à un mécanisme d’hypersensibilité immédiate allergique ou non allergique, activant exclusivement les basophiles. Le pic d'histamine est observé dès la première minute qui suit la réaction. Le pic est d'autant plus élevé que la réaction est grave. La demivie d'élimination est ensuite de 15 à 20 minutes. Le dosage du taux plasmatique d’histamine doit être effectué le plus précocement possible après le début de la réaction, surtout en cas de réaction peu sévère. Pour les réactions cutanéo-muqueuses isolées (grade 1), le délai idéal se situe moins de 15 minutes après la réaction, pour les réactions de grade 2, avant 30 minutes, et pour les réactions plus sévères, avant 2 heures. Associer le dosage d'histamine à celui de la tryptase dans les réactions modérées augmente la performance diagnostique de ces dosages.   Les tests sérologiques : le dosage des immunoglobulines E Un taux d’IgE totales n’a aucune pertinence diagnostique. La recherche des IgE spécifiques dans le sérum du patient concerne principalement les ions ammonium quaternaire (curares), le thiopental, le latex, les β-lactamines et la chlorhexidine. Il est possible de rechercher ces IgE anti-médicaments dans le cadre d’un bilan d’une réaction d’hypersensibilité immédiate, ou pour interpréter des tests cutanés négatifs en présence de signes cliniques évocateurs de réactions d’hypersensibilité immédiates. On peut rechercher les IgE antiammonium quaternaire au décours immédiat de la réaction (voire immédiatement après la survenue d’un choc à l’induction de l’anesthésie si la responsabilité du curare est suspectée) ou lors du bilan d'allergoanesthésie réalisé à distance. Ce dosage ne se substitue pas à la réalisation des tests cutanés. La présence d’IgE anti-ammonium quaternaire est détectable plusieurs années après une réaction d’hypersensibilité immédiate à un curare. Il faut utiliser les techniques offrant la meilleure sensibilité, soit actuellement le SAQ-RIA ou le PAPPC-RIA. En cas de test positif, il est recommandé de réaliser un test d’inhibition spécifique avec le curare qui a été administré pendant l’anesthésie. Les performances diagnostiques du test ImunoCap c260® (IgE spécifiques des ammoniums quaternaires) seraient proches de celles du SAQ-RIA et du PAPPC-RIA. Les techniques commerciales permettant de rechercher et de doser les IgE spécifiques du latex ont une excellente sensibilité. Seuls les dosages d’IgE spécifiques à un nombre limité d’antibiotiques sont disponibles (pénicilloyl G et V, amoxicilloyl, ampicilloyl et céfaclor). Il ne faut pas rechercher les IgE spécifiques des β-lactamines à titre systématique. Compte tenu de la faible sensibilité de ces tests, seul le médecin allergologue en charge du bilan est habilité à demander et interpréter ces dosages. Ces dosages peuvent aider à l’interprétation du bilan allergologique, notamment lorsque les tests cutanés sont négatifs alors que les signes cliniques sont évocateurs de réaction d’hypersensibilité immédiate à ces médicaments. En cas de décès du patient, les prélèvements sanguins pour le dosage de la tryptase et pour la recherche des IgE spécifiques (en lien avec les allergènes suspectés) doivent être pratiqués avant l’arrêt de la réanimation plutôt qu’en post-mortem. La réalisation du prélèvement au niveau fémoral est recommandée.   Les tests cutanés En l’état actuel des connaissances, les tests cutanés (prick-tests/PT et intradermoréactions/ IDR) sont la référence pour le diagnostic des allergies IgE-dépendantes. Le médecin allergologue qui réalisera les tests doit être rompu aux techniques diagnostiques de l’allergie médicamenteuse. Afin de permettre la reconstitution des médiateurs de l’allergie dans les basophiles et mastocytes, les tests cutanés doivent être effectués 6 semaines après la réaction d’hypersensibilité immédiate peranesthésique. En cas de nécessité, ils peuvent être réalisés plus précocement. Cela accroît le risque de résultats faussement négatifs et seuls les résultats positifs seront pris en compte. Ce bilan précoce ne doit pas se substituer au bilan réalisé après un délai de 4 à 6 semaines. Les tests cutanés sont pratiqués et ne peuvent être interprétés qu’en fonction des renseignements cliniques chronologiques et détaillés fournis par l’anesthésiste, idéalement accompagnés d’une copie de la feuille d’anesthésie et de la feuille de salle de surveillance post-interventionnelle, ainsi que du résultat des dosages de tryptase et d’histamine pratiqués au décours de la réaction. Pour réaliser des tests cutanés, il faut : – obtenir le consentement éclairé du patient ; – arrêter quelques jours auparavant les médicaments connus pour inhiber la réactivité cutanée (par exemple, les antihistaminiques et les psychotropes). La grossesse, le jeune âge, ou un traitement par bêtabloquants, corticoïdes oraux, ou inhibiteur de l’enzyme de conversion, ne constituent pas une contre-indication à la réalisation des tests cutanés. Il est recommandé de réaliser les tests cutanés avec les médicaments du protocole anesthésique, le latex et les autres médicaments ou produits administrés en période périanesthésique. Le choix des médicaments à tester se fera par le binôme médecin allergologue- médecin anesthésiste lors de la consultation d’allergo-anesthésie. Pour la plupart des médicaments, les tests cutanés (PT et IDR) sont les examens de référence pour le diagnostic des réactions d’hypersensibilité immédiates allergiques. Quand ils ne sont pas disponibles, d’autres tests allergologiques doivent être réalisés. Il est recommandé de faire la recherche d’une anaphylaxie au latex par prick-tests. Il faut rechercher une sensibilisation croisée avec les autres curares en cas de positivité du PT ou de l’IDR avec un curare. La recherche d’une sensibilisation croisée doit être réalisée avec tous les autres curares commercialisés, en tenant compte des concentrations maximales à ne pas dépasser (tableau 3).     Il est recommandé de rechercher une allergie croisée avec les nouveaux curares commercialisés en cas de réaction anaphylactique avec un curare lors d’une anesthésie antérieure prouvée par la positivité des tests cutanés. La concentration maximale à ne pas dépasser avec le nouveau curare (ou tout nouveau médicament anesthésique introduit sur le marché) doit, au préalable, avoir été établie chez des sujets témoins. Il faut exclure des comptes rendus des bilans allergologiques le terme « douteux » pour qualifier le résultat d’un test cutané. La réponse ne peut être que binaire en termes de « positivité » ou de « négativité ». Si nécessaire, il faut refaire le test à distance. La performance des tests cutanés peut diminuer au cours du temps, selon les médicaments testés. Elle est prolongée avec les curares, mais décroît avec les antibiotiques.   Les tests cellulaires Les tests cellulaires actuellement disponibles sont le test d’histaminolibération, le test d’activation des basophiles par cytométrie en flux, et le test de libération des leucotriènes leucocytaires. Il n’a pas été démontré que l’un de ces tests était franchement supérieur aux deux autres, et, de ce fait, ces tests peuvent être prescrits en fonction de l’expertise du laboratoire. Il est possible de réaliser ces tests biologiques en complément des tests cutanés qu’ils ne remplacent pas. Ainsi, en cas de réaction ≥ grade 2 et si les tests cutanés sont négatifs à tous les produits suspectés, on peut prescrire un test cellulaire. De même, lorsque les tests cutanés sont difficilement interprétables (dermographisme, sujet très âgé ou très jeune, atopique avec lésions cutanées étendues ou prise de médicaments ayant un effet antihistaminique), les tests cellulaires peuvent être réalisés. En cas de réaction d’hypersensibilité immédiate allergique à un curare, les tests cellulaires peuvent confirmer le choix d’un curare pour lequel les tests cutanés ont été négatifs.   Les tests d’introduction réaliste Les tests de réintroduction ont des indications restreintes. En cas d’histoire clinique compatible avec une réaction d’hypersensibilité immédiate, ces tests peuvent être effectués avec les médicaments pour lesquels les tests cutanés sont négatifs (anesthésiques locaux, latex, certains antibiotiques, etc.) et si le doute persiste quant à leur implication, ou si les tests cutanés ne sont pas validés ou impossibles à réaliser. Quand l’allergène n'est pas disponible sous sa forme réactive adéquate (dérivés métaboliques du médicament), seuls les tests réalistes de provocation permettent de porter le diagnostic. C'est notamment le cas des pénicillines lorsque les tests cutanés sont négatifs, des antibiotiques autres que les pénicillines et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils sont réalisés au moins un mois après la réaction d’hypersensibilité, en utilisant le médicament et la voie d'administration utilisés lors de la réaction. Il faut les réaliser sous haute surveillance, uniquement dans certains centres spécialisés associés à un secteur de soins intensifs ou de réanimation. L’information du patient sur le déroulement de ces tests et sur leurs risques est indispensable pour obtenir son consentement éclairé. La remise d’un document d’information est souhaitable. Il ne faut pas réaliser ces tests s’il existe des alternatives thérapeutiques aussi efficaces.  Réintroduction des anesthésiques locaux Il faut injecter de 0,5 à 1 ml de la solution d’anesthésique local non diluée et non adrénalinée par voie sous-cutanée. Le test est considéré comme négatif si aucune réaction d’hypersensibilité immédiate ne survient pendant les 30 minutes suivant l’injection. Chez la parturiente, il faut réaliser ce test en salle de naissances, 30 minutes avant la réalisation de la technique d’anesthésie périmédullaire, en ayant prévenu l’équipe obstétricale. En urgence, ce test de réintroduction peut être réalisé si la négativité des tests cutanés n’a pas été vérifiée avant l’accouchement, et si l’anamnèse n’est pas en faveur d’une réaction sévère. Cependant, la réalisation anticipée des tests cutanés par l’allergologue est à privilégier.    Les résultats de l’enquête allergologique Le diagnostic positif d’hypersensibilité immédiate allergique repose sur la positivité des tests cutanés, les résultats des examens biologiques et la cohérence des résultats avec la clinique et le protocole d’anesthésie. Une collaboration étroite entre allergologue et anesthésiste apparaît idéale dans le cadre d’une consultation d’allergologie. Le compte rendu rédigé par l’allergologue doit être adressé à l’anesthésiste- réanimateur prescripteur et doit figurer dans le dossier médical du patient. Le double doit être adressé par l’allergologue au centre régional de pharmacovigilance, accompagné du descriptif clinique de l’accident, ainsi qu’au médecin traitant. Enfin, un double du compte rendu et une « carte d’allergie » doivent également être remis au patient. Les conclusions — lettre détaillée et carte d’allergie — sont transmises au patient à la fin de la consultation d’allergo-anesthésie. Les conseils en matière de technique et d’indication anesthésique ne peuvent émaner que d’anesthésistes-réanimateurs. Le patient doit être encouragé à porter ce document écrit, ainsi que sa « carte d’allergie », à proximité de ses papiers d’identité. Le port de bracelets ou de médailles mérite d’être encouragé. En cas de difficulté d’interprétation du bilan allergologique et des conséquences induites par cette difficulté sur la conduite anesthésique ultérieure, le recours à un groupe régional ou local d’allergologues et d’anesthésistes- réanimateurs référents ayant une formation et une mise à jour régulière des connaissances en allergoanesthésie apparaît souhaitable. Leur liste devrait être aisément disponible pour les praticiens qui en manifestent le besoin (site web de la SFAR et de la SFA, avec lien entre les deux sites). Suivant les circonstances de l’intervention, la conduite à tenir est expliquée sur la figure 1. Figure 1. Arbre décisionnel selon que l’acte est urgent ou programmé • En situation réglée, l’anesthésiste- réanimateur doit rechercher le protocole anesthésique suspect d’être à l’origine de la réaction pour le transmettre à l’allergologue qui réalisera les tests : – protocole inconnu : tester tous les curares et le latex (tests cutanés ± IgE spécifiques) ; – protocole identifié : tester les médicaments du protocole ancien et le latex (tests cutanés et IgE spécifiques). S’il s’agit d’anesthésiques locaux, effectuer un test de réintroduction après s’être assuré que les tests cutanés sont négatifs. • En situation d’urgence, le principe de précaution fera exclure le latex de l’environnement du patient, utiliser une anesthésie locorégionale ou une anesthésie générale en évitant les curares et les médicaments histaminolibérateurs.   Commentaires Par rapport aux recommandations publiées en 2002, quelques points forts sont à souligner. • Le groupe d’experts ne déconseille pas la pratique de tests cutanés chez la femme enceinte si en termes de bénéfices/risques, des conclusions diagnostiques urgentes sont nécessaires. De même, s’il est toujours recommandé de pratiquer des tests cutanés dans les très rares cas de suspicion d’allergie aux anesthésiques locaux, un test de provocation par injection de 0,5 à 1 ml d’anesthésique local non adrénaliné et non dilué est possible par voie sous-cutanée en salle de travail. • Toujours en termes de bénéfices/ risques, l’arrêt des médicaments à visée cardiovasculaire (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion) n’est pas obligatoire avant la pratique des tests cutanés. • Un consentement éclairé du patient paraît nécessaire même si sa valeur médico-légale est limitée. • Les tests cutanés peuvent être réalisés avant le délai optimal de 6 semaines après un accident allergique, soit dans un but médico-légal, soit en cas d’urgence diagnostique. Cependant, leur sensibilité en est diminuée. • Le site des tests importe peu : dos, bras ou avant-bras. Pour les curares, les concentrations à utiliser pour les prick-tests n’ont pas été révisées malgré quelques publications signalant des faux positifs. À la suite d’études chez le volontaire sain, la concentration maximale à ne pas dépasser pour les IDR au rocuronium (Esmeron®) a été réévaluée au 1/200. Pour les autres curares, les concentrations maximales pour les IDR n’ont pas été modifiées, même si des études prospectives semblent indiquer que certaines pourraient être revues à la hausse. La kétamine a été incluse dans les allergènes potentiels à tester, non diluée en prick-test et à une concentration maximale intradermique de 1/10. Pour la morphine, la concentration maximale de l’IDR reste au 1/1 000 même si, là aussi, les experts ont insisté sur l’intérêt d’études prospectives des seuils de réactivité chez les témoins. La liste des médicaments et matériaux à tester s’est élargie à la périanesthésie. Il est recommandé de tester les antibiotiques et les antalgiques utilisés, de même que les médicaments de prémédication et les antiseptiques. Les colorants dont le bleu patenté et le bleu de méthylène ont été ajoutés au nombre des allergènes potentiels. Les bilans prédictifs restent déconseillés et n’ont pas d’intérêt en termes de valeur prédictive positive ou négative. Enfin, dans le cadre du bilan biologique, certaines précisions ont été apportées. • Le bilan biologique effectué lors du choc repose sur les dosages de l’histaminémie plasmatique et essentiellement de la tryptase sérique. Les modalités de prélèvement ont été clairement redéfinies : pour l’histamine, prélèvement le plus précoce possible, pour la tryptase, entre 15 et 60 minutes pour les grades de sévérité 1 et 2, jusqu’à 2 heures maximum pour les grades 3 et 4. Une cinétique du taux de tryptase est souhaitable avec un second prélèvement entre 6 et 24 heures. • Le dosage d’IgE spécifiques reste limité à certains médicaments. Il ne remplace pas les tests cutanés. La sensibilité des dosages d’IgE spécifiques pour les ammoniums quaternaires et les bêtalactamines reste faible et demeure à évaluer ; elle est meilleure pour le latex. L’apport des allergènes moléculaires recombinants permet pour le latex de mieux apprécier les facteurs de risque et le profil de sensibilisation mais leur dosage ne se substitue pas à un dosage initial d’IgE spécifiques pour le latex naturel. • Pour les tests cellulaires, le groupe d’experts les garde en complément éventuel des tests cutanés, qu’ils ne remplacent pas. Ils sont également à envisager lorsque les tests cutanés sont techniquement en défaut. Le groupe signale que leur faisabilité dépend de l’expertise du laboratoire. Le diagnostic positif des réactions d’hypersensibilité en allergo-anesthésie repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Cela justifie une parfaite collaboration entre anesthésistes, allergologues et chirurgiens dans un souci de communication d’informations et de mise à disposition de la fiche de surveillance et du protocole anesthésique. L’allergologue doit par ailleurs adopter une conduite pragmatique et ses conclusions doivent être claires et exploitables. Ces nouvelles RPC très complètes répondent aussi aux questions sur les facteurs favorisants, la prévention et le traitement des réactions anaphylactiques. Ces données non reprises ici sont disponibles sur le site de la SFAR.