Tuberculose : stratégies de dépistage actif en 2011

Les stratégies de dépistage actif, qui concernent environ 10 % des cas de tuberculose en France, reposent essentiellement sur les axes suivants : – avant vaccination par le BCG pour les enfants âgés de 3 mois à 15 ans ; – avant instauration d’un traitement par anti- TNFα; – le dépistage des migrants récents (en France depuis moins de 2 ans) en provenance de pays à haute incidence de tuberculose ; – le dépistage des sujets contacts des cas de tuberculose contagieux ; – la surveillance des personnes exposées professionnellement ; – le dépistage radiologique au sein des populations fréquemment atteintes.    Avant la vaccination par BCG Malgré la suspension de l’obligation vaccinale par le BCG durant l’été 2007, la vaccination par le BCG reste fortement recommandée pour tous les enfants âgés de moins de 15 ans potentiellement exposés. Ainsi, et quelles que soient les conditions de vie, cette recommandation est valable pour tous les enfants vivant en région Ile-de-France et en Guyane. L’objectif prioritaire de cette vaccination est de limiter le risque de survenue de forme grave de TM chez les enfants en bas âge : miliaire tuberculose et méningite tuberculeuse. En pratique, la vaccination peut être effectuée sans test tuberculinique préalable chez l’enfant de moins de 12 semaines en l’absence de contage identifié. Après 12 semaines, un test tuberculinique est nécessaire pour éliminer une ITL. Par ailleurs, la vaccination par le BCG reste à ce jour encore obligatoire pour certaines professions.   Avant instauration d’un traitement par anti-TNF alpha L’instauration d’un traitement par anti-TNFα, agents inhibant l’activité biologique du facteur de nécrose tumorale alpha, majore le risque d’évolution vers la TM en cas d’ITL. Aussi, la recommandation, avant d’instaurer ce type de traitement, est de pratiquer une radiographie pulmonaire et un test immunologique, en complément d’une consultation médicale, pour éliminer une TM et une ITL.   Dépistage des migrants récents Pour les migrants récents âgés de moins de 15 ans (en France depuis moins de 2 ans), la recommandation est de pratiquer un test tuberculinique à la recherche d’une ITL. Tout test positif impose la réalisation d’une radiographie pulmonaire pour éliminer une TM. Pour les migrants récents âgés de plus de 15 ans (en France depuis moins de 2 ans), la recommandation est de ne rechercher que des signes évocateurs de TM, en proposant une radiographie pulmonaire en plus d’une consultation médicale.   Dépistage des sujets contacts d’un cas de tuberculose-maladie contagieux Depuis la publication des recommandations du groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène de France (2002-2003), revues et complétées en 2006, la stratégie des enquêtes autour des cas contagieux de tuberculose, mission prioritaire des CLAT, s’est affinée. La majorité des cas les plus contagieux (positivité d’un examen microscopique d’un prélèvement respiratoire) bénéficie d’une enquête d’entourage. Cette enquête vise à identifier les sujets contacts à dépister, classés en fonction de l’étroitesse du contact (étroit, régulier, occasionnel). Le dépistage des sujets contacts a deux objectifs : diagnostiquer les TM secondaires et les ITL, respectivement 1 % et 20 % environ des sujets concernés par le dépistage. Si la radiographie pulmonaire est l’examen de référence pour le dépistage de la TM, les tests tuberculiniques et les tests de libération de l’interféron ne permettent ni de diagnostiquer avec certitude une ITL, ni de la dater. D’après la revue de littérature, environ 5 à 10 % des adultes infectés risquent de développer une TM, le plus souvent dans les 2 ans qui suivent l’infection.   Dépistage dans le cadre d’un exercice professionnel Deux cas de figure peuvent être rencontrés : un risque de transmission soigné t soignant et un risque de transmission soignant t soigné. Dans le premier cas, le professionnel occupe un poste impliquant une exposition potentielle à des cas de TM (professions médicales, paramédicales, sociales, etc.). Dans le second cas, le professionnel travaille au contact de sujets potentiellement à risque de TM en cas d’infection (assistantes maternelles au contact d’enfants âgés de moins de 5 ans par exemple). Dans les deux cas, une radiographie pulmonaire et un test immunologique à l’embauche permettent d’éliminer une TM et d’avoir un test de référence. Puis, suivant le niveau d’exposition, la personne bénéficiera d’une surveillance plus ou moins rapprochée.   Dépistage radiologique au sein de populations fréquemment atteintes Les personnes vivant dans des foyers de travailleurs migrants et les personnes en situation de grande précarité constituent les deux populations les plus souvent touchées par la tuberculose. Aussi, en complément des enquêtes autour des cas de TM contagieux, des dépistages radiologiques ciblés sont recommandés dans le plan national de lutte contre la tuberculose et organisés dans certains départements. Seule une radiographie pulmonaire est proposée, visant à rechercher une TM. La recherche de l’ITL n’est pas recommandée compte tenu de l’âge des sujets, du pourcentage important de sujets infectés en théorie et de l’absence d’intérêt à traiter ces éventuelles ITL (impossibilité de dater le contage, nécessaire pour évaluer un risque de passage vers la TM, et du risque d’inobservance du traitement préventif).   Indication du traitement de l’ITL (en dehors de toute contre-indication) L’indication de traiter une personne présentant une ITL est corrélée à l’évaluation de son risque d’évolution vers la TM. Ce risque va théoriquement de moins de 2 % pour un adulte immunocompétent infecté il y a plus de 10 ans à 40 % pour un enfant âgé de moins de 5 ans ou un sujet immunodéprimé (toutes causes confondues). Si la décision est aisée à prendre pour ces derniers, envisager un traitement préventif pour un sujet contact non étroit identifié dans le cadre d’un contage en milieu professionnel ou chez un professionnel de santé fréquemment exposé et donc à risque de réinfection est moins évident. Les paramètres permettant une prise de décision sont : le caractère récent de l’ITL, la contagiosité du cas index et l’étroitesse du contact dans le cas d’un sujet contact, l’âge, l’existence d’un déficit immunitaire, l’évaluation du risque de réinfection en cas d’exposition répétée dans un cadre professionnel, un désir de grossesse, une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine chez le cas index et l’évaluation du risque d’inobservance.