Comment prescrire une cure thermale en ORL ?

La crénothérapie est utilisée depuis très longtemps pour traiter les pathologies chroniques infectieuses, inflammatoires ou allergiques des voies aériennes supérieures. L’Organisation mondiale de la santé la considère comme ayant sa place dans une stratégie thérapeutique d’ensemble. En effet, les eaux et les gaz thermaux ont à la fois une action mécanique par le nettoyage des muqueuses rhinosinusiennes et une action biologique par augmentation des IgA sécrétoires et diminution des marqueurs de l’inflammation au niveau des muqueuses respiratoires.   Les eaux thermales   Réglementation Par une circulaire du 19 juin 2000, le ministère de la Santé assimile les eaux minérales à un principe thérapeutique et autorise l’exploitation des sources thermales après avis de l’Académie nationale de médecine. La surveillance de ces eaux dépend de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Elle contrôle les analyses physico-chimiques et bactériologiques réalisées par un laboratoire agréé. De même, les exploitants des thermes effectuent en parallèle une autosurveillance supplémentaire. Les eaux On distingue : • les eaux sulfurées et sulfatées d’un pH alcalin qui se déclinent en : – eaux sulfurées sodiques (les plus fréquentes), – eaux sulfurées calciques, – eaux sulfurées mixtes, à la fois chlorurées, sodiques et calciques, eaux sulfatées calciques ou mixtes. Ces eaux sont surtout utilisées dans le cadre des infections ORL chroniques ou récidivantes ; • les eaux bicarbonatées calciques arsenicales, dont le pH est souvent neutre ou acide. Elles sont surtout utilisées dans les pathologies allergiques.   Mécanisme d’action Les eaux et les gaz thermaux ont une efficacité lorsqu’ils sont utilisés à leur émergence, et leurs actions sont les suivantes : – une action mécanique par nettoyage des muqueuses rhinosinusiennes et pharyngées, ainsi que par pression des gaz thermaux lors des insufflations tubaires ; – une action vasculaire par une vasodilatation locale ; – une action grâce aux principes actifs qu’ils contiennent. Le soufre est un agent mucolytique qui intervient également dans la protection cellulaire par les différentes voies métaboliques des acides aminés soufrés. L’arsenic entraîne une meilleure oxygénation cellulaire. Ces principes actifs augmentent de façon significative le nombre de plasmocytes produisant les IgA sécrétoires.   Pratiques thermales en ORL   Les méthodes de soins reposent essentiellement sur l’application directe des gaz thermaux ou de l’eau thermale sur les muqueuses respiratoires. Les cures thermales, prises en charge par l’Assurance maladie, comportent six soins différents par jour pendant une durée de 18 jours. Ils sont choisis par le médecin thermal en fonction de la pathologie à traiter.   Pratiques courantes • Les lavages de nez ou irrigations nasales en cas de suppuration ont une action éducative indispensable. Ils permettent de libérer les fosses nasales pour que les autres pratiques thermales soient efficaces. • Les aérosols : – pneumatiques permettant de déposer des microparticules sur la muqueuse respiratoire des fosses nasales aux alvéoles ; – soniques, par l’action d’infrasons, facilitent la pénétration des particules dans les sinus ; – manosoniques grâce à un circuit de compression permettant l’insufflation des trompes d’Eustache ; – la kinésithérapie respiratoire permet la prise en charge des pathologies broncho-pulmonaires souvent associées.   Pratiques médicales complémentaires réalisées par le médecin thermal • Le lavage des sinus par la méthode de déplacement de Proetz permet d’éliminer les sécrétions dans les sinus et d’y faire pénétrer l’eau thermale. Dix séances sont réalisées dans une cure et remboursées par la Sécurité sociale. • Les insufflations tubaires à la sonde d’Itard, glissée au contact de l’orifice tubaire, permettent sous pression mesurée la pénétration des gaz thermaux dans la trompe d’Eustache. Quinze séances sont effectuées dans une cure et remboursées par la Sécurité sociale. • La douche pharyngienne, réalisée au pistolet pharyngien, permet un nettoyage pharyngien et une imprégnation soufrée.   Indications   Place de la cure dans l’arsenal thérapeutique La cure thermale est rarement proposée en première intention, alors qu’elle est réputée efficace, sans risque et, en fait, prescrite pour les cas les plus graves ou les plus rebelles aux traitements médicochirurgicaux. Il existe classiquement deux groupes d’indications en ORL : les indications infectieuses et allergiques. Les eaux sulfurées sont plutôt destinées aux pathologies infectieuses, les eaux chlorobicarbonatées aux pathologies inflammatoires, avec entre les deux les eaux sulfatées calciques et magnésiennes. En réalité, on connait la fréquence de l’intrication des infections ORL et de l’allergie. On différencie clairement les patients infectés ou non infectés. Ainsi, une polypose nasosinusienne infectée relève d’une cure en station soufrée, et un asthme sans surinfection chez un enfant d’une cure chloro-bicarbonatée. • En otologie La cure est prescrite pour les otites moyennes aiguës récidivantes et pour les otites séro-muqueuses. Pour ces dernières, elle n’est pas prescrite en première intention mais seulement s’il n’y a pas d’amélioration constatée après un suivi de 3 mois. La cure thermale est proposée avant de poser un quatrième aérateur. Elle est aussi envisagée pour les otites adhésives et les poches de rétraction, les otites chroniques à tympan ouvert et l’évidement pétro-mastoïdien, dont la cavité peut suppurer. • En rhinosinusologie La cure thermale est indiquée pour les rhino-sinusites chroniques de l’enfant et de l’adulte, les sinusites chroniques récidivantes avec polypose, les sinusites chroniques inflammatoires suppurées, les rhinites postchirurgicales et postradiothérapiques et les rhinites atrophiques. • Au niveau du pharynx La cure est proposée pour les pharyngites chroniques diffuses ou granuleuses, les angines récidivantes lorsque l’amygdalectomie est contre-indiquée, les amygdalites cryptiques caséeuses et les problèmes inflammatoires liés à un écoulement postérieur chronique. • En laryngo-trachéobronchologie Le traitement thermal a un véritable intérêt au niveau bronchique et, davantage, s’il est associé à la kinésithérapie respiratoire drainante ou rééducative.   Recherches en crénothérapie ORL   Voici une revue récente de la littérature. • Une étude randomisée a été réalisée en 2008 par l’Université de Sienne (Italie), sur 120 patients atteints de rhino-sinusite chronique répartis en deux groupes de 60 : un groupe effectuant une cure de 14 jours dans la station de Salsomaggiore et l’autre réalisant des rhinolavages et des aérosols avec du sérum physiologique pendant la même durée dans une clinique de l’université de Sienne. Le résultat a montré une amélioration significative de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée chez les patients ayant effectué la cure par comparaison à ceux du groupe témoin. • En 2011, une autre étude randomisée effectuée sur 40 enfants atteints d’une rhinite allergique et d’un asthme intermittent, répartis en deux groupes, l’un réalisant une crénothérapie avec des aérosols d’eau thermale, l’autre traité avec des aérosols de sérum physiologique, a présenté une amélioration du score symptomatique de la spirométrie et du taux d’oxyde nitrique exhalé dans le groupe traité avec de l’eau thermale. • En 2012, une étude proposée par le service pédiatrique de Naples chez des enfants atteints de sinusite chronique traités par des aérosols d’eau thermale pendant 15 jours a observé une diminution des marqueurs de l’inflammation (TNFα, hBD-2, calprotectine) dans les sécrétions nasales après la crénothérapie. Par ailleurs, une échelle de qualité de vie et un score réalisé à partir de cinq symptômes sinusonasal (SN5) montrent une amélioration significative.