Quand il est difficile de distinguer un asthme d’une BPCO

Asthme et BPCO : deux bronchopathies inflammatoires mais différentes(1) D’un point de vue physiopathologique, l’asthme et la BPCO sont deux maladies bronchiques chroniques inflammatoires, mais la nature de l’inflammation des voies aériennes est très différente. Dans l’asthme, il s’agit d’une inflammation à éosinophiles alors que dans la BPCO, les principales cellules impliquées sont les neutrophiles. Cette distinction n’est pas absolue. Ainsi, une éosinophilie bronchique peut être observée dans les exacerbations de certaines BPCO, et l’asthme est une maladie hétérogène avec des phénotypes cliniques variables où les symptômes peuvent être dissociés de l’inflammation éosinophilique(2). L’inflammation est cortico-sensible dans l’asthme et peu sensible à la cortisone dans la BPCO.   L’âge et le tabagisme, les principaux facteurs confondants du diagnostic L’asthme et la BPCO sont des maladies fréquentes chez l’adulte en France, avec une prévalence estimée chez l’adulte à 6-7 % pour l’asthme et à 5 à 10Ž% pour la BPCO. Ces deux affections ont des caractéristiques cliniques, fonctionnelles et évolutives différentes (tableau 1)(3).     L’asthme est caractérisé par son apparition habituellement précoce avant 20 ans, l’existence d’un terrain familial d’asthme ou d’atopie, des crises de dyspnée expiratoire avec sibilances, une amélioration rapide sous bronchodilatateurs (BD) de l’obstruction bronchique. Cependant, quand il est de survenue tardive, l’asthme peut être atypique dans son expression clinique et évoquer une BPCO. Bien que la forme classique soit fréquente, l’asthme se manifeste souvent par une dyspnée isolée, survenant à l’effort. De même, une toux chronique est un mode fréquent d’expression de la maladie à cet âge. Il s’agit habituellement d’une toux sèche mais aussi parfois productive, pouvant faussement évoquer une bronchite chronique. L’enquête allergologique est souvent négative et n’oriente pas le diagnostic d’asthme.   L’âge, un facteur majeur influençant la perception du diagnostic Chez l’adulte et le sujet âgé, différencier l’asthme de la BPCO peut être plus difficile. Dans une enquête italienne par questionnaire chez plus de 8Ž000 sujets, le diagnostic d’asthme était porté chez 8,2 Ž% des sujets de moins de 65 ans contre 1,6 Ž% chez les sujets plus âgés, alors que pour la BPCO c’était l’inverse, la prévalence de la BPCO variait de 33Ž % à 13,3Ž %(4). Chez les sujets de plus de 55 Žans suspects d’asthme, la confirmation de l’asthme par un examen paraclinique est moins fréquente et, par conséquent, le diagnostic d’asthme probablement sous-estimé (30,2 Ž% après 55 ans vs 57,2Ž % avant 55 ans) et celui de BPCO plus fréquent surestimé (16,3 Ž% après 55 ans vs 1,2 Ž% avant 55 ans) dans une étude suédoise(5). • Le principal facteur confondant est représenté par l’existence d’un tabagisme : l’asthmatique fumeur a des symptômes majorés, des exacerbations plus fréquentes et une évolution rapide vers une obstruction fixée comme dans la BPCO. Dans une étude récente sur la cohorte d’asthmatiques de l’ECRHS(6), chez les patients avec un asthme non allergique ayant débuté après l’âge de 10 ans, fumer augmente le risque de trouble ventilatoire obstructif et majore le déclin annuel du VEMS (- 38,4ml/an vs - 26,2 ml/an pour les non-fumeurs). Cet effet n’est pas retrouvé chez les sujets allergiques(7). La fumée de cigarette est une cause de stress oxydatif, réduisant l’efficacité des corticostéroïdes inhalés (CSI) comme dans la BPCO. • L’exposition professionnelle représente un autre facteur confondant. En effet, environ 15Ž % des asthmes de survenue tardive sont d’origine professionnelle et l’exposition professionnelle représente une des principales causes de BPCO chez le sujet non-fumeur. Ici aussi, le tabagisme majore le risque d’évoluer vers un asthme sévère, pouvant être confondu avec une BPCO(8). Les comorbidités fréquentes dans la BPCO peuvent masquer l’asthme. Le bronchospasme peut être attribué à une insuffisance ventriculaire gauche, classique « Žpseudo-asthme cardiaque Ž» ou à un traitement par bêtabloquant chez un sujet coronarien ou insuffisant cardiaque. Un asthme aigu chez un fumeur peut être confondu avec une exacerbation aiguë avec bronchospasme d’une BPCO, d’autant plus que les facteurs déclenchants sont souvent les mêmesŽ: infection respiratoire, pic de pollution astmosphérique, etc.   L’exploration fonctionnelle respiratoire doit permettre de différencier asthme et BPCO L’asthmatique peut avoir une fonction normale alors que le trouble ventilatoire obstructif (TVO) fait partie de la définition de la BPCO. Le TVO de l’asthmatique est réversible sous bronchodilatateurs alors que celui de la BPCO est peu ou non réversible. Or, dans l’asthme vieilli ou chez un fumeur, le TVO peut ne plus être réversible du fait du remodelage bronchique et, dans la BPCO, le TVO est fréquemment au moins partiellement réversible. Ainsi, dans l’étude UPLIFT, après administration d’ipratropium et de salbutamol, plus de la moitié des patients avec une BPCO modérée à très sévère avaient une bronchodilatation significative (VEMS post-BD > 200 ml et 12 Ž% de la normale théorique)(9). Par contre, l’existence d’une bronchodilatation franche sous BD, avec augmentation du VEMS >Ž12Ž% et de plus de 400Žml par rapport à l’état de base, est hautement en faveur d’un asthme(3). Dans l’asthme, le test de transfert de l’oxyde de carbone (TCO) est normal. Il est, en revanche, altéré chez l’emphysémateux. De plus, l’hyperréactivité bronchique (HRB) évaluée par le test à la métacholine, considérée comme une des caractéristiques majeure de l’asthme, n’est pas présente chez tous les asthmatiques et peut être rencontrée dans la BPCO.   Quand l’asthme et la BPCO ne peuvent être séparés ou sont associés : l’ACOS(3) L’ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) ou syndrome d’Overlap asthme-BPCO est identifié par un trouble obstructif et par les caractéristiques partagées à la fois avec l’asthme et la BPCO. Ce syndrome correspond à une réalité clinique authentifiée par GOLD et GINA en 2014. La fréquence est variable, mais on peut raisonnablement évaluer la prévalence de l’ACOS entre 15 à 20 % chez les adultes avec un asthme ou une BPCO. Celle-ci augmente avec l’âge de 2,1Ž % entre 45-64Žans à 45 Ž% entre 65-84Žans dans la cohorte italienne(4), de 2,1 Ž% avant 55 ans à 14 % après 55 ans dans l’étude de Porsbjerg(5). • Les points les plus importants : – en faveur de l’asthme : la grande variabilité des symptômes et de l’obstruction bronchique, ainsi que l’effet rapide des bronchodilatateurs et habituellement du traitement par les corticoïdes inhalés (CSI) ; – en faveur de la BPCO : le trouble ventilatoire obstructif persistant, la fréquence des comorbidités, en particulier cardiovasculaires, l’effet moins immédiat des bronchodilatateurs et moins évident des corticoïdes inhalés (CSI)     Conclusion Ces considérations ont une conséquence thérapeutique immédiate. Si l’évaluation clinique évoque un asthme ou un ACOS, ou en cas d’incertitude sur la BPCO, le traitement initial doit comporter un CSI à une posologie variable en fonction des symptômes. Le patient ne doit pas être traité par un bronchodilatateur de longue durée d’action en monothérapie(3). Lorsqu’un patient présente un tableau clinique mêlant les différentes caractéristiques, il faut envisager le diagnostic d’ACOS(10).