La cigarette électronique : où en est-on ?

Le tabac dans le monde Le tabac tue un fumeur sur deux, soit en France 78 000 personnes par an ou 215 par jour. C’est une menace sévère et à court terme chez la femme enceinte. Le tabac est la première cause évitable de décès dans le monde(1,2). L’industrie du tabac développe pourtant des trésors d’ingéniosité pour maintenir, voire renforcer, l’addiction des fumeurs et rendre dépendants enfants et adolescents(3). Les mesures efficaces contre le tabac font l’objet d’un tel consensus scientifique qu’elles sont réunies dans un traité international (la Convention cadre de lutte anti-tabac ou CCLAT) ratifié par la France dès 2004 : interdiction de la publicité, augmentation dissuasive et répétée des taxes, protection des non-fumeurs, éducation et aide à l’arrêt de la consommation. En France, un certain nombre de mesures ont été prises par des gouvernements successifs depuis la loi Veil de 1976. La mesure la plus dissuasive auprès des fumeurs est l’augmentation répétée des taxes(4). Les augmentations qui ont suivi la loi Evin de 1991 à 1997, le Plan cancer de Jacques Chirac et Jean-François Mattéi (20032004) avec un triplement des prix, ont réduit de moitié les volumes de ventes de tabac d’une part, et les cancers du poumon des hommes de 3544 ans d’autre part. La promotion des thérapeutiques du sevrage tabagique (1997-2002), l’aide à ce sevrage avec un forfait de prise en charge par l’Assurance maladie ne sont pas des mesures suffisantes pour avoir un impact mesurable sur le niveau du tabagisme. La période de 2004 à 2011 est en opposition par rapport aux engagements pris par la France en ratifiant la CCLAT. La cogestion du marché par le ministère du Budget et l’industrie du tabac a conduit à des augmentations de prix (et non de taxes) destinées à augmenter les profits tout en maintenant le volume des ventes(5). La cigarette électronique ou e-cigarette a fait une entrée remarquée, et a modifié le paysage de la lutte contre le tabagisme depuis 2012.   La cigarette électronique ou e-cigarette Inventée en Chine par Hon Lik en 2006, la cigarette électronique de deuxième ou troisième génération est disponible sur un marché qui se développe de manière spectaculaire(6,7). En France, en 2014, on estime à 3 millions (6 % des 15-75 ans) le nombre d’utilisateurs, dont 57 % « vapotent » de manière quotidienne. Si 12 millions de Français ont essayé l’e-cigarette, soit plus du quart des Français, 98 % sont des fumeurs ou ex-fumeurs ; chez les non-fumeurs, seulement 5,6 % l’ont essayée(8). Le principe de la cigarette électronique est de provoquer par un chauffage doux (environ 60 °C) un aérosol plus ou moins concentré en nicotine. Contrairement à la cigarette traditionnelle, pour laquelle la température du foyer peut atteindre 500 à 700 °C, il ne s’agit pas d’une combustion. Le principal composant de l’aérosol est le propylène glycol ou le glycérol, auxquels peuvent s’ajouter de la nicotine, de l’eau, de l’éthanol et des arômes. La plupart des inhalateurs électroniques de nicotine prennent la forme des produits classiques du tabac (cigarettes, cigares, cigarillos, pipes ou pipes à eau). Les différences de voltage de la batterie et des résistances des circuits entraînent une variabilité de la quantité d’aérosol et peuvent ainsi influer sur la disponibilité de la nicotine et des autres constituants. Le comportement de l’utilisateur peut aussi modifier la résorption de la nicotine par la durée des bouffées, la profondeur et la fréquence des inhalations. Certains utilisateurs modifient ces dispositifs pour régler la diffusion de nicotine. Les recharges de nicotine sont de différents dosages. En France, quatre dosages sont proposés (3 à 6 mg/ml, 7 à 12 mg/ml, 13 à 17 mg/ml et 18 à 20 mg/ml). La directive européenne du 3 avril 2014 sur les produits du tabac interdit les concentrations supérieures à 20 mg/ml. L’e-cigarette peut aider une démarche de réduction des doses vers l’abstinence nicotinique. Si l’usage de l’e-cigarette provoque un throat hit apprécié des fumeurs, il entretient aussi leur gestuelle et permet donc l’inhalation de nicotine. Avec une cigarette classique, la nicotine parvient au cerveau en 7 secondes et sa concentration plasmatique dépasse 26 mg/ml en moins de 10 minutes. L’e-cigarette conduit à un passage moins rapide de la nicotine vers le cerveau. Avec les e-cigarettes de deuxième et troisième générations, la délivrance de la nicotine se rapproche désormais de celle obtenue avec une cigarette traditionnelle, mais les bouffées restent plus étalées au cours de la journée.   Toxicité comparée de la cigarette électronique En ce qui concerne la cigarette électronique, nous ne disposons à l’heure actuelle que d’une étude comparative de toxicité à long terme qui ne laisse pas apparaître, comparée aux timbres de nicotine, d’effets secondaires sérieux. Les études de toxicité à court terme sur des cultures de fibroblastes, montrent que les liquides des e-cigarettes sont beaucoup moins toxiques que la fumée du tabac. De plus, l’aérosol (communément appelé « vapeur ») émis par l’e-cigarette à la température d’environ 60 °C ne contient pas les substances toxiques liées à la combustion comme le monoxyde de carbone ou les goudrons. Quant aux principaux composants des e-liquides : le propylène glycol, également utilisé comme additif alimentaire, n’a aucune toxicité à court terme à la température de 60 °C, la dégradation du glycérol en produits toxiques n’est significative qu’au-delà de 250 °C. Les concentrations de carcinogènes (formaldéhyde, acétaldéhyde, acroléine, toluène, nitrosamines) sont de 9 à 450 fois moins élevées qu’avec la cigarette traditionnelle. La combustion du tabac d’une cigarette classique produit 7 000 composants, dont plus d’une centaine sont cancérigènes. La toxicité du tabac est aussi celle du monoxyde de carbone qui se fixe sur l’hémoglobine. Quant à la nicotine, qui reproduit au niveau des récepteurs nicotiniques les effets de l‘acétylcholine, elle stimule le « système de récompense », avec une libération de dopamine au niveau du noyau accumbens associée à une sensation de plaisir. Quand elle cesse, le déplaisir, la frustration, l’irritabilité conduisent à fumer de nouveau. Pour accroître la libération de dopamine, à partir de laquelle s’édifie l’addiction, les fabricants de cigarettes ajoutent au tabac diverses substances : ammoniaque pour accroître la proportion de nicotine libre, chromones dont la combustion donne naissance à des aldéhydes volatils (formaldéhyde, acétaldéhyde, propionaldéhyde, acroléine…) qui inhibent la mono-amine oxydase, enzyme de dégradation de la dopamine. Finalement la toxicité de l’e-cigarette est bien moindre que celle du tabac fumé, car elle est amputée de celle des substances cancérigènes, de celle de l’oxyde de carbone et de la présence des aldéhydes volatils qui accroissent les effets recherchés de la nicotine. C’est donc un outil utile à la réduction de la mortalité, mais aussi de la morbidité tabagique. On peut alors s’étonner des reprises récurrentes et fortement médiatisées d’études expérimentales sur les effets toxiques des aérosols de cigarette électronique, alors que tous ces effets étaient largement inférieurs à ceux de la fumée de cigarettes. Il en est ainsi de l’étude des effets sur l’ADN et la mortalité cellulaire qui conclut de manière alarmiste sur des effets in vitro constatés avec des expositions de 1 à 8 semaines alors que la fumée de tabac avait tué toutes les cellules en un jour(9). L’intérêt de l’e-cigarette réside, en outre, dans le possible recours à des recharges de concentrations décroissantes de nicotine, pour aller progressivement vers l’abstinence complète et définitive. Leur composition précisée et contrôlée devrait répondre aux normes AFNOR publiées en mars 2015, mais celles-ci ne sont pas obligatoires. même s’il est difficile de quantifier précisément la toxicité à long terme de la cigarette électronique, celle-ci est à l’évidence infiniment moindre que celle de la cigarette traditionnelle.   Cigarette électronique versus traitement par substitution nicotinique Un rapport(6) remis en mai 2013 au ministre français en charge de la santé faisait le point sur le sujet. L’accord semble général pour dire que ce produit est moins dangereux que la cigarette traditionnelle. Une métaanalyse(10) sur treize études dont deux contrôlées et randomisées montre que la cigarette électronique avec nicotine a deux fois plus de chance de conduire à un arrêt complet d’au moins six mois que celle sans nicotine (risque relatif, RR = 2,29 ; intervalle de confiance, IC 95 % 1,05 à 4,96) ; davantage de fumeurs avaient réduit d’au moins 50 % leur consommation (RR = 1,31 ; IC 95 % 1,02 à 1,68). Sur ce dernier point, l’e-cigarette fait mieux que les timbres à la nicotine (RR = 1,41 ; IC 95 % 1,20 à 1,67). Aucun événement indésirable grave n’a été décrit dans ces études. Ces résultats sur de faibles effectifs demandent à être confirmés. L’ecigarette n’est aujourd’hui recommandée par aucune organisation officielle (OMS, HAS, DGS...) mais la HAS considère en revanche que « du fait de sa toxicité beaucoup moins forte qu’une cigarette, son utilisation chez un fumeur qui a commencé à vapoter et qui veut s’arrêter de fumer ne doit pas être découragée »(11). L’Inpes estime cependant en 2015 que 400 000 personnes ont cessé de fumer en France grâce à la cigarette électronique. Une incitation forte devrait être faite pour que ce dispositif soit mis au service de l’instauration de l’abstinence. L’Académie de médecine propose même que d’éventuelles recharges contenant des concentrations de nicotine supérieures à 20 mg/ml ou revendiquant un effet bénéfique à la santé (aucune n’est actuellement sur le marché) devraient avoir le statut de médicament et disposer d’une AMM avec procédure simplifiée. En effet, il s’agit d’une variante du spray de nicotine déjà sur le marché. Le statut de médicament permettrait à l’assurance maladie de l’inclure dans le forfait de prise en charge du sevrage tabagique. Dans le cadre de l’éducation thérapeutique, une dispensation officinale pourrait être organisée. La cigarette électronique contribue à aider les fumeurs qui l’ont adoptée à se libérer du tabac.   E-cigarette et contrôle du tabac La cigarette électronique, entourée d’un puissant battage médiatique, est devenue un objet à la mode qui pourrait tenter les mineurs. En France, l’étude faite depuis de nombreuses années à Paris(12) est plutôt rassurante : le tabagisme des collégiens et lycéens continue de baisser. De plus, même en ajoutant les différentes sources de nicotine (tabac plus cigarette électronique), leur utilisation par les collégiens parisiens est en baisse, de 20,2 % en 2011 à 16,2 % en 2014. L’e-cigarette n’apparaît donc pas comme un mode d’initiation au tabagisme des jeunes mais elle ne peut être destinée aux enfants et adolescents et, comme pour le tabac, sa vente doit être interdite aux mineurs ainsi que le stipule la loi hamon de mars 2014. L’usage en public de l’e-cigarette est difficile à distinguer de celui des cigarettes classiques : il peut inciter à ne plus respecter les interdictions de fumer. il y a un large consensus des acteurs de santé publique pour demander l’interdiction de l’usage de l’e-cigarette dans tous les lieux où il est interdit de fumer. Les achats d’entreprises fabriquant et distribuant des cigarettes électroniques par l’industrie du tabac se multiplient et des campagnes publicitaires, y compris à la télévision française, ont déjà commencé, destinées indistinctement aux fumeurs, aux non-fumeurs, aux enfants et adolescents.il est donc évident qu’il faut interdire toute publicité et toute promotion de ce produit, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue. Les baisses de ventes de cigarettes en 2012 (-4,9 %), 2013 (-7,6 %) et 2014 (-5,3 %) ne peuvent être dues aux augmentations de prix, bien insuffisantes pour avoir un tel effet. De plus, ces baisses de ventes sont accompagnées d’une diminution drastique des recours aux traitements de la dépendance tabagique alors qu’ils augmentent systématiquement quand les taxes sont augmentées de façon dissuasive (10 %). il est donc probable que les baisses de ventes de cigarettes (tabac) en France depuis 2012 soient liées au rapide accroissement de la disponibilité et des ventes de cigarettes électroniques. • Public Health England a indiqué en août 2015 que la cigarette électronique était 95 % moins nocive que la fumée de tabac, qu’il n’y avait aucune preuve qu’elle servait de porte d’entrée au tabagisme des jeunes, et qu’elle avait contribué à la baisse du tabagisme des adultes et des jeunes. Le remboursement d’une cigarette électronique a depuis été décidé. • L’Académie nationale de médecine a recommandé en mars 2015 de réglementer la fabrication et la distribution de l’e-cigarette (et produits apparentés) afin d’en assurer la sûreté et la fiabilité (norme AFNOR), de ne pas dissuader les fumeurs qui l’utilisent, et de favoriser l’émergence d’une e-cigarette « médicament » pour des produits revendiquant un effet bénéfique pour la santé et mis à la disposition des fumeurs qui désirent évoluer vers l’abstinence par le circuit pharmaceutique, de maintenir et d’assurer l’application de l’interdiction de vente aux mineurs, de son usage en public partout où il est interdit de fumer du tabac, d’en interdire toute publicité et promotion, sauf dans son utilisation comme méthode d’arrêt si celle-ci est reconnue. • L’avis du haut conseil de la Santé publique du 22 février 2016(13) Cet avis a été demandé par le Ministère, fin 2015, mais c’est après le vote de la loi du 26 janvier 2016 que le HCSP recommande : - d’informer, sans en faire publicité, les professionnels de santé et les fumeurs que la cigarette électronique est une aide à l’arrêt du tabac, et un mode de réduction des risques du tabac en usage exclusif ; - de maintenir les modalités d’interdiction de vente et de publicité prévues par la loi et d’étendre l’interdiction d’utilisation à tous les lieux affectés à un usage collectif. Par ailleurs, il invite : - au renforcement du dispositif observationnel du tabagisme, à la réalisation d’études épidémiologiques et cliniques robustes sur la cigarette électronique, ainsi qu’au lancement de recherches en sciences humaines et sociales sur cette question ; - à clarifier le statut de la cigarette électronique et des flacons de recharge ; - à poursuivre les efforts de labellisation et de marquage pour informer les consommateurs et assurer leur sécurité ; - à engager une réflexion sur la création d’une cigarette électronique « médicalisée ». Cet avis va donc plus loin que la nouvelle loi dans la reconnaissance de la cigarette électronique comme aide à l’arrêt du tabac (le Ministère a initié le financement d’une étude comparative avec un médicament à l’efficacité reconnue, le Champix®), comme mode de réduction des risques et demande une réflexion sur une cigarette électronique médicalisée (enrichie en nicotine). Il va plus loin aussi en ce qui concerne l’interdiction de vapoter partout où il est interdit de fumer, y compris les bars, restaurants et discothèques. Conclusion La cigarette électronique a été développée au début par des amateurs talentueux, et l’engouement des fumeurs a rendu tout retour en arrière impossible. C’est donc un produit qui s’est imposé sur un marché qui s’est rapidement développé. À l’évidence, malgré des remises en cause médiatisées mais mal fondées, la toxicité de l’e-cigarette est bien plus faible que celle de la fumée de tabac. Elle est quasiment exclusivement utilisée par des fumeurs ou anciens fumeurs qui craignent de récidiver. Elle a contribué, au moins en France et en Angleterre, à une baisse des ventes de cigarettes et son efficacité dans l’arrêt du tabac semble s’affirmer. Enfin, elle ne participe pas à une initiation à la nicotine des enfants et adolescents. Une législation et une réglementation en cours de mise en place sont cependant nécessaires pour garantir la sécurité d’un produit plébiscité par les fumeurs.