SAOS : place de l’amygdalectomie

La prévalence du SAOS modéré à sévère de l’adulte est estimée entre 3 à 7 % de la population et augmente avec l’âge. Il est donc indispensable de réaliser un examen clinique complet accompagné d’examens complémentaires et ne pas se limiter à l’examen oropharyngé afin de proposer une prise en charge adaptée(1). L’examen clinique doit comporter : – la mesure du poids, de la taille, de l’IMC ; – l’analyse du volume des tonsilles palatines grâce au score de Friedman(2,3) ; – le score de Mallampati modifié (bouche ouverte, langue intrabuccale) ; – l’examen du voile (court, long, présence d’un velum muqueux), de l’uvule palatine (courte, longue) ; – l’analyse du volume lingual (empreintes dentaires sur les bords latéraux) ; – une fibroscopie naso-pharyngolaryngée qui permettra l’analyse des cavités nasales (anomalies squelettique ou de la muqueuse), du volume des tonsilles basilinguales, du pharynx rétro-basilingual (modification après propulsion mandibulaire). Les données de l’examen clinique seront confirmées par les résultats des examens complémentaires qui sont à notre disposition : polygraphie ventilatoire, polysomnographie, endoscopie sous sommeil induit. L’endoscopie sous sommeil induit est un examen indispensable avant toute chirurgie du SAOS. Elle permet l’analyse du site obstructif et de la dynamique pharyngée, de préciser les indications chirurgicales. Cette endoscopie augmente l’efficacité du traitement chirurgical du SAOS par l’amélioration des indications opératoires(4). Après avoir effectué un examen clinique complet, confirmé l’importance du SAOS par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie, et précisé l’indication chirurgicale par une endoscopie sous sommeil induit, plusieurs options thérapeutiques sont possibles devant une hypertrophie tonsillaire. Figure. Hypertrophie des tonsilles.   Tonsillectomie et SAOS Lorsqu’un SAOS est lié à une hypertrophie tonsillaire, il existe une indication chirurgicale pour une tonsillectomie qui doit, à ce jour, être précédée d’une endoscopie sous sommeil induit. Chez les patients jeunes ayant un SAOS modéré avec un volume tonsillaire de grade 3-4, la chirurgie permet d’obtenir de bons résultats avec une diminution de 80 % de l’IAH postopératoire par rapport à l’IAH préopératoire associé à une amélioration du score d’Epworth(5-7). Chirurgie tonsillaire exclusive ou associée à un geste vélaire ? S’il existe une hypertrophie tonsillaire associée à une hypertrophie du voile, il y a indication à réaliser une chirurgie sur les 2 sites (tonsilles + voile). Le taux de succès définit par une réduction de l’IAH > 50 % et une valeur de l’IAH < 20/h est estimé entre 82 % et 50 % à 1 an. Plus l’IAH initial est élevé et moins le succès sera important. Les facteurs d’échecs sont l’obésité, l’obstruction nasale, l’hypertrophie basilinguale, la micrognathie(8). L’UPPP est-elle encore d'actualité ? L’uvulo-palatopharyngoplastie (UPPP) a été le premier traitement chirurgical du ronflement et fait toujours partie de l’arsenal thérapeutique du ronflement. Cette intervention a été codifiée et appliquée aux patients atteints de SAOS, mais fait toujours objet de débat dans le traitement du SAOS. L’UPPP est indiquée si l’IAH < 30/h (SAOS léger ou modéré), chez un patient peu somnolent ayant une hypertrophie tonsillaire associée à une hypertrophie du voile en l’absence de rétromandibulie. Une information éclairée du patient est indispensable. La guérison, définit sur la valeur de IAH < 10 est obtenue dans 30 % des cas. Mais un IAH < 20 est considéré comme un bon résultat car le patient est protégé du risque de surmortalité lié au SAOS. Il est indispensable de réaliser une polygraphie de contrôle à 6 mois pour confirmer l’efficacité thérapeutique(2,9,10). Résultats de l’UPPP • Résultats à court terme. Le taux de succès est obtenu dans 82 % à 50 % des cas. L’efficacité des résultats sont fonction des éléments suivants : absence de comorbidité, un IAH préopératoire < 30, un IMC < 30 et l’absence d’insuffisance respiratoire(8,10). Les éléments péjoratifs sont un pharynx rétrobasilingual étroit, une obésité, une obstruction nasale, une micro-rétrognatie(8). • Résultats à long terme. Une diminut ion de l ’efficacité de l’UPPP est observée avec le temps. Les résultats immédiats sont est imés entre 50 % et 80 %, à 1 an entre 40 % et 60 %, à 3 ans entre 40 et 50 %. Cette diminution de l’efficacité est le plus souvent en rapport avec une augmentat ion de l’IMC(11-13). Indications de l’UPPP Les indications de l’UPPP sont les suivantes(8,9) : – SAOS léger à modéré : IAH < 30 ; – absence de comorbidités cardiovasculaires ; – IMC < 30 ; – obstacle vélotonsillaire pur objectivé par une endoscopie sous sommeil induit. Existe-t-il encore une place pour la chirurgie de l’amygdale palatine dans les troubles obstructifs du sommeil de l’adulte ? Ceci est confirmé dans les recommandations pour la pratique clinique du SAOS de l’adulte(8,9) : • Si SAOS sévère avec une hypertrophie tonsillaire majeure sans rétrécissement du pharynx rétrobasilingual : chirurgie tonsillaire éventuellement associée à un geste vélaire. • Si SAOS léger à modéré avec une hypertrophie tonsillaire majeure et l’absence de comorbité : chirurgie tonsillaire éventuellement associée à un geste vélaire. Il est recommandé d’informer le patient du risque d’échec du traitement chirurgical et de réaliser un contrôle par une polygraphie à 6 mois afin de juger de l’efficacité thérapeutique. En conclusion Devant une hypertrophie tonsillaire, il est indispensable de réaliser un examen clinique rigoureux afin d’objectiver une hypertrophie importante (grade 3-4). L’endoscopie sous sommeil induit est indispensable avant la réalisation de l’acte chirurgical afin de confirmer le site obstructif et d’éliminer les autres causes obstructives. La tonsillectomie est indiquée devant une hypertrophie tonsillaire de grade 3-4 chez des patients sélectionnés, jeunes, ayant un SAOS léger à modéré et sans comorbidité. Un geste vélaire sera associé si une hypertrophie du voile est observée. Il est indispensable de réaliser une information claire des possibilités d’échecs du traitement et de réaliser un contrôle à 6 mois afin de juger de l’efficacité thérapeutique.