BPCO sévères : des traitements instrumentaux à la transplantation pulmonaire - Jusqu’où ne pas aller trop loin ?

En 2017, la CNAM comptabilisait 1 210 218 patients soumis à un traitement instrumental à visée respiratoire à domicile, dont 991 210 porteurs d’un syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) traités par pression positive continue (PPC) et 219 008 insuffisants respiratoires chroniques (IRC) de causes diverses, avec cependant une majorité de malades présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un syndrome obésité hypoventilation (SOH), ou une maladie neuromusculaire (MNM). Dans cette population d’IRC, 115 469 étaient traités par oxygénothérapie au long terme (OLT), 17 425 par oxygénothérapie court terme (OCT), et 69 010 par ventilation non invasive à domicile (VNI), 44 147 d’entre eux étant en double forfait (OLT + VNI essentiellement). Les BPCO graves évoluées vers l’IRC obstructive (IRCO) constituent ainsi le contingent le plus important en termes d’OLT et d’OLC, mais aussi de VNI au long cours, avant le SOH. Ce constat, impressionnant en termes quantitatifs, invite à replacer les traitements instrumentaux de la BPCO au sein de l’arsenal thérapeutique actuel opposé à une maladie particulièrement déroutante par son caractère insidieux initial, son hétérogénéité, son potentiel évolutif(1) (figure 1), et sa sévérité dans les formes relevant classiquement d’une assistance respiratoire au long cours à domicile, alors que son seul traitement potentiellement curatif, la transplantation pulmonaire (TP), ne peut être proposé qu’à une minorité des malades qui en sont porteurs(2,3). Figure 1. évolution de la fonction pulmonaire de la naissance à l’âge adulte (d’après [1]). Avant l'IRCO Si on considère la prise en charge au long cours des BPCO, comme le soulignent les dernières recommandations du GOLD 2019(3) et deux mises au point récentes(1,2), il apparaît qu’elle est surtout fondée sur des mesures préventives centrées sur l’arrêt du tabac, les vaccinations antipneumococcique et antigrippale, et l’optimisation de l’environnement. On y associe dès les premiers symptômes l’administration de médications bronchodilatatrices à visée symptomatique et à moindre titre anti-inflammatoires visant à améliorer la qualité de vie au quotidien des patients en termes de dyspnée et de réduction des exacerbations, couplées à la réhabilitation respiratoire améliorant la capacité à l’effort, mais dont les effets s’estompent dans le temps, posant le problème logistique de sa réactivation régulière. La classification des BPCO, qui s’appuie sur le niveau d’obstruction bronchique et le profil symptomatique en quatre classes est intéressante pour évaluer initialement la maladie, mais semble moins adaptée à la surveillance évolutive(3) où l’utilisation de scores spécifiques de contrôle serait plus fiable pour apprécier la stabilisation ou non de la maladie(4). Elle permet cependant de mieux codifier le choix et l’association ou non des traitements inhalés initiaux (figure 2) qui seront ensuite adaptés au profil évolutif de la maladie (figure 3). Figure 2. Traitement pharmacologique initial (d’après GOLD 2019[3]). Figure 3. Traitement pharmacologique de suivi (d’après GOLD 2019[3]). Le dépistage d’un déficit en alpha-1-antitrypsine réalisé dans le bilan initial fait discuter en parallèle selon les recommandations en la matière la mise en place d’un programme de supplémentation spécifique. Dans certains phénotypes, la survenue d’exacerbations (EABPCO) dans les formes modérées mine précocement la qualité de vie, et dans les formes évoluées de BPCO expose à des décompensations respiratoires sévères associées à une morbi-mortalité importante. Ceci explique les controverses actuelles autour des indications de la corticothérapie inhalée, des antiinflammatoires inhibiteurs des PDE4, et des mesures préventives des poussées de surinfection à l’origine de nombre d’EABPCO (figure 3). Lorsque l'IRCO menace C’est à ce stade que peuvent être discutées après évaluation clinique, fonctionnelle et tomodensitométrique (présence d’emphysème homogène ou hétérogène), les techniques de réduction de volume pulmonaire (RVP) actuellement disponibles(5). Ces techniques visent à réduire l’inflation thoracique et optimiser ainsi (figure 4) le niveau dyspnéique et la tolérance à l’effort avec possibilité d’amélioration de la gazométrie chez les BPCO déjà parvenues au stade de l’IRCO, ce qui pourrait reculer l’heure de la mise en place d’une assistance respiratoire à domicile, tout en restant très vigilant dans le suivi du fait du potentiel évolutif sous-jacent de la maladie. Figure 4. BPCO sous OLT : évolution à long terme (suivi de 12 ans)(10). La RVP utilise la voie endoscopique développée depuis une dizaine d’années (valves, puis spirales et plus récemment ablation par vaporisation) avec des résultats prometteurs(3,5) ainsi que les méthodes chirurgicales. La chirurgie de réduction de volume pulmonaire (CRVP) est actuellement relancée à la faveur du développement majeur ces dernières années de la chirurgie thoracique miniinvasive vidéo-, ou plus récemment robot-assistée, entourée par les mesures d’optimisation périopératoire spécifique de la RAAC (récupération augmentée après chirurgie), qui en ont amélioré les suites depuis la codification de ses indications par l’étude NETT(6). Les deux types de techniques sont donc dorénavant intégrés dans la prise en charge des BPCO avec importante distension (figure 4). Au stade de l'IRCO constituée En parallèle, malgré la mise en place de l’ensemble de ces mesures, déjà pour certaines très contraignantes pour le patient, la BPCO sous-jacente dans certains de ses phénotypes continue de s’aggraver avec développement plus ou moins rapide d’une IRC obstructive caractérisée (IRCO) dont le marqueur biologique initial est l’hypoxémie de repos se compliquant d’une hypercapnie dans certains profils évolutifs. Les circonstances du diagnostic d'IRCO  La découverte de cette aggravation se fait assez souvent au fil des consultations de suivi qui montrent malgré un traitement médicamenteux bien observé, des mesures préventives appliquées et une réhabilitation respiratoire réalisée dans de bonnes conditions, une dégradation des scores de symptômes et de la gazométrie artérielle. Cependant, de nombreux malades sont encore trop souvent pris en charge d’emblée au stade de l’IRCO documentée à l’occasion d’exacerbations répétées, et non exceptionnellement à l’occasion d’une décompensation aiguë nécessitant une hospitalisation, voire une admission directe en secteur de soins intensifs respiratoires ou de réanimation pour traitement par VNI en aigu, et en cas d’échec de cette dernière, pour ventilation endotrachéale (VET). Décision d'OLT  Elle correspond aux recommandations désormais classiques (PaO2 ≤ 55 mmHg ou PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg avec présence de signes droits et/ou d’une polyglobulie secondaire, et/ou d’épisodes de désaturations nocturnes en oxygène significatifs) qui ont fait consensus international au début des années 1980, lors de la publication des études du NOTT(7) et du BMRC(8) démontrant l’amélioration de la survie des BPCO hypoxiques chroniques sous OLT par rapport à un groupe témoin (BMRC). Ce gain de survie apparaît d’autant plus prononcé que l’OLT est utilisée pendant une plus longue période sur le nycthémère (NOTT) la durée minimale finalement requise étant de 15 h/24, ce qu’ont facilité les progrès technologiques en termes de dispositifs portatifs(9). Dans l’étude BMRC, était par ailleurs soulignée la valeur péjorative d’une hypercapnie associée à l’hypoxie, qui devait logiquement susciter les études des années 1990 et suivantes évaluant chez ces mêmes patients l’apport d’une VNI à domicile associée à l’OLT. Le suivi régulier des patients BPCO graves placés sous OLT doit ainsi toujours s’assurer par des contrôles gazométriques (et non pas par la seule SaO2) de la stabilité de la PaO2 et de la PaCO2, mesurés en air ambiant, toute dégradation clinique et gazométrique devant faire intensifier les mesures exposées précédemment incluant l’OLT, mais aussi discuter le recours à une ventilation assistée au long cours à domicile si la PaCO2 s’élève aux différents contrôles. Dans un travail observationnel réalisé quelques années après les deux études multicentriques du BMRC et du NOTT, Cooper et coll.(10) ont réévalué le pronostic à très long terme (12 années) de 72 patients BPCO de sévérité comparable à ceux du BMRC, placés sous OLD pour la plupart au décours d’une exacerbation aiguë. Tous étaient sévèrement obstructifs et hypoxiques avec une PaO2 inférieure à 60 mmHg et avaient présenté au moins un épisode de décompensation cardiaque droite avec oedèmes des membres inférieurs signant le coeur pulmonaire chronique (CPC). La survie sous OLT dans cette étude à 5 ans était de 62 % contre 16 % dans le groupe contrôle de l’étude MRC, le bénéfice de l’OLT apparaissant rapidement après le début de cette dernière. Cependant, après 10 ans d’OLT, la survie n’était plus que de 26 %, témoignant alors d’une accélération des décès malgré la poursuite de l’OLT (figure 5). Figure 5. Pronostic selon le VEMS (N = 72)(10). Ce suivi mené sur une très longue durée (12 années) a le mérite de confirmer l’efficacité de l’OLT chez ces patients dans la vraie vie, malgré le stade avancé de leur maladie, avec CPC ; par ailleurs, la chute de la survie observée après 10 ans d’OLT rappelle que la maladie continue de progresser, malgré l’OLT, et permet aux auteurs de postuler que très vraisemblablement, dans ce phénotype de patients, elle atteint davantage les voies aériennes et le parenchyme pulmonaire que la circulation pulmonaire. Le facteur très péjoratif d’une forte réduction du VEMS initial est aussi retrouvé dans cette étude (figure 6), de même que l’existence d’une hypercapnie associée (présente chez 57 patients dont 29 sont décédés pendant la période d’observation contre 3 des 15 patients normocapniques). Figure 6. Algorithme de prise en charge de l’emphysème évolué (d’après [5]). VC : Ventilation collatérale ; Chir : Chirurgie de réduction de volume pulmonaire ; Chartis : cathéter Chartis pour rechercher une VC. Quand évoquer l'instauration d'une ventilation à domicile (VAD)(11) ? La nouvelle escalade thérapeutique que représente la mise en place d’une VAD est évoquée comme pour l’OLD dans deux situations cliniques : 1. En cas d’aggravation progressive lors de contrôles successifs en consultation montrant, parallèlement à la dégradation clinique (accentuation de la dyspnée, dégradation de la qualité de vie et de l’état général, apparition de signes de décompensation cardiaque droite), une détérioration gazométrique sur des prélèvements récurrents en air ambiant (accentuation hypoxémique et soit apparition d’une rétention hypercapnique jusquelà absente, ou au contraire accentuation d’une hypercapnie modérée jusque-là stable, < 55 mmHg, et respectée de ce fait). Il est donc logique à ce stade de proposer la ventilation non invasive (VNI) associée à l’OLT, comme l’ont montré plusieurs études multicentriques récentes(3) qui ont conduit aux toutes récentes recommandations de l’ERS(11). 2. La décision formelle d’une VAD s’impose en revanche au décours d’un épisode d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA)(12) conduisant d’emblée le patient en milieu de réanimation ou de soins intensifs respiratoires au décours duquel le patient apparaît insevrable ou difficilement sevrable de l’assistance ventilatoire appliquée en aigu soit par VNI, soit, dans les formes les plus graves par ventilation endotrachéale (VET). On en rapproche la situation fréquente à ce stade au cours de laquelle, après une période d’observation au décours de l’IRA sous OLT seule de quelques jours ou semaines, la PaCO2 demeure élevée (≥ 55 mmHg) et/ou recommence à s’accentuer, imposant la reprise de la VNI, qui est dès lors maintenue au long cours. La mise en place d’une ventilation à domicile par trachéotomie (VADT) ne concerne plus actuellement que des patients difficilement sevrables d’un épisode d’IRA ayant nécessité de ce fait intubation endotrachéale, puis trachéotomie, maintenue par sécurité au long cours, avec un impact éminemment délétère sur la qualité de vie. Quand évoquer l'indication d'une transplantation pulminaire (TP) ? En cas de maladie d’aggravation rapide chez des sujets alors non répondeurs à une prise en charge maximale, et le plus souvent dépendants de l’OLT et de la VNI, aucun traitement curatif de la BPCO ne lui étant opposable, il est licite de discuter collégialement, au terme d’une réévaluation complète, l’indication d’une transplantation pulmonaire, en prenant en compte le pronostic spontané du patient comme le permet le score de Bode. En effet, un score de Bode ≥ 7 prédit un risque de mortalité à 80 % à 4 ans, et caractérise une situation où la TP apporte un gain de survie(13) (tableau), en sachant que la TP ne concernera cependant, pour des raisons évidentes de disponibilité actuelle des greffons disponibles, qu’une proportion restreinte de cette population numériquement importante, obligeant de ce fait à sélectionner dans ces formes les plus sévères, les patients les plus jeunes et les phénotypes évolutifs rapides. Conclusion • Le pneumologue est ainsi confronté à des choix thérapeutiques difficiles en cas de BPCO surtout dans les formes évolutives qui imposent une escalade thérapeutique contraignante pour le patient. • Si les recommandations GOLD 2019 s’accordent pour préconiser en traitement de fond l’utilisation large de traitements bronchodilatateurs uniques ou combinés, il est clair que ces traitements sont avant tout symptomatiques, même si certains d’entre eux préviennent dans une certaine mesure la survenue d’exacerbations dans certains phénotypes en cours d’identification. • Le suivi régulier de ces patients permet en cas de stagnation de leur niveau dyspnéique, malgré un traitement inhalé bien suivi, des mesures préventives et une réhabilitation respiratoire adaptées, de proposer en cas d’IRCO caractérisée une OLT éventuellement associée à une VNI, et à certains patients dûment sélectionnés d’autres voies thérapeutiques comme les techniques de RVP endobronchique et/ou chirurgicale vidéo-ou robot-assistée. • Dans les formes rapidement évolutives et de mauvais pronostic spontané, la TP doit être discutée en parallèle.