Retour sur le congrès de la SFORL 2020

Les troubles de l’odorat et du goût dans les formes légères et modérées de la Covid-19 • D’après la communication de S. Saussez (Bruxelles) Au total, 417 patients adultes Covid-19 positifs (tous confirmés par RT-PCR) ont été recrutés au sein de 12 hôpitaux européens. Ont été exclus les patients porteurs de troubles du goût ou de l’odorat préexistants à l’épidémie (polypose naso-sinusienne, séquelles de trauma crânien, anosmie post-virale, maladies neurologiques [démence, Parkinson…], etc.), ainsi que les patients hospitalisés en soins intensifs durant l’étude. L’âge moyen est de 36,9 ans, avec une prédominance féminine de 63 %, et une population non fumeuse dans 86,5 %. Un pourcentage de 85,6 % (357 patients) avaient un dysfonctionnement olfactif lié à la Covid-19, dont 79,6 % pensaient être anosmiques, et 20,4 % hyposmiques. Le trouble de l’odorat apparaît dans 11,8 % des cas avant les symptômes généraux ou ORL, pendant dans 22,8 % des cas, et après dans 65 % des cas. Il persiste après la fin des autres symptômes dans 63 % des cas. Au total, 72,6 % ont récupéré l’odorat dans les 8 premiers jours après la fin des symptômes généraux ou ORL et 88,8 % (342 patients) ont signalé des troubles du goût. Le dysfonctionnement olfactif n’est pas associé de manière significative à la rhinorrhée ni à la congestion, ni à l’obstruction nasale, ce qui en ferait une hyposmie « de transmission », mais est associé à une hyposmie « de perception », comme il a été montré plus récemment par atteinte virale du neuro-épithélium olfactif qui exprime fortement ACE 2. Comme cela était prévisible, il existe une corrélation très puissante entre les troubles olfactifs et les troubles gustatifs. Une association très significative a été retrouvée entre la fièvre et les troubles olfactifs. Les femmes sont majoritairement atteintes, presque 2 fois plus que les hommes. Une nette prédominance est aussi observée dans les anosmies post-grippales, mais il s’agit principalement de femmes de plus de 50 ans. L’étude a été poursuivie, recrutant 1 420 patients, puis 2013 patients avec globalement les mêmes résultats que ci-dessus. Elle démontre par ailleurs en incluant de nombreux signes cliniques, que les symptômes les plus fréquents de la Covid-19 légère à modérée sont : céphalées et troubles de l’odorat dans 70,2 % des cas chacun, obstruction nasale dans 67,8 %, asthénie 63,3 %, toux 63,2 %, fièvre > 38 °C dans 45,4 % des cas. Au total, contrairement aux messages de Santé publique France, la toux et la fièvre ne sont pas les symptômes les plus fréquents de la Covid-19, mais les céphalées tenaces et les troubles de l’odorat. Spécificités du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l'adolescent • D’après les communications de M.-F. Vecchierini et N. Aisenberg (Hôtel-Dieu, Paris) Le SAOS de l’adolescent survient dans une période de vie qui se déroule entre 10 et 19 ans, alors que la majorité des travaux sur ce sujet concerne les périodes entre 11 et 12 ans et après 18 ans. L’adolescence est caractérisée par d’importantes modifications : – physiques liées à la puberté, avec croissance progressive du massif facial ; – physiologiques avec modification du rythme circadien (veille/ sommeil) ; – psychologique (opposition, addiction…) ; – des modes de vie (sociabilité, objets connectés, privation de sommeil…). Ces modifications sont toutes potentiellement génératrices de privation de sommeil, et qui devront être prises en charge. La définition du SAOS de l’adolescent est la même que pour celui de l’enfant : survenue d’épisodes récurrents d’obstruction complète ou partielle des voies aériennes supérieures interrompant la ventilation et le déroulement normal du sommeil. L’origine du SAOS de l’adolescent survient le plus souvent de novo, même s’il peut être la poursuite d’un SAOS de l’enfant, soit non traité, soit persistant après traitement. Il est plus fréquent chez le garçon, et/ou en cas de surpoids ou d’obésité. La fragmentation du sommeil et la privation de sommeil favorisent en retour la prise de poids. Les troubles respiratoires sont présents : ronflements, respiration laborieuse… avec une fréquence non négligeable d’allergie ou d’asthme. Toutefois, une symptomatologie trompeuse peut amener à consulter : – troubles diurnes : céphalées matinales, somnolence diurne, troubles de l’attention, troubles neurocognitifs, mauvais résultats scolaires, troubles de l’humeur ; – troubles nocturnes : mauvaise qualité de sommeil, sommeil peu réparateur, réveil difficile, parasomnie… Tous signes non spécifiques, ils sont souvent mis sur le compte de la phase d’adolescence ou de la privation chronique de sommeil. L’examen clinique note la taille, le poids, le tour de cou, le tour de hanche et leur rapport, la prise de tension, la recherche de malformation faciale… La polysomnographie de type I est l’examen de référence avec la mesure de PCO2 ; en cas d’impossibilité, la polygraphie ventilatoire à domicile avec mesure de PCO2 reste possible. Les paramètres respiratoires sont scorés comme chez l’enfant. Physiologiquement, l’index d’apnées-hypopnées est inférieur à 1,5 par heure et la saturation en oxygène minimum est supérieure à 89 %. Lorsqu’il existe au moins deux critères cliniques, ou un critère clinique et un facteur de risque ou une pathologie associée, on parle de syndrome d’apnées obstructives du sommeil léger si l’IAHO est compris entre 1 et 5 par heure, modéré si entre 5 et 10 par heure, et sévère si supérieur à 10 par heure. La saturation en oxygène doit être supérieure à 90 %, et la PCO2 ne doit pas être supérieure à 50 mmHg pendant plus de 25 % du temps de sommeil. Seront pris en compte les micro-éveils. La prise en charge suivant le bilan s’appuie sur un ou plusieurs des volets : – médical : hygiène de sommeil, prise en charge du surpoids et de l’obésité, traitement d’une éventuelle rhinite ; – chirurgical : ORL, maxillo-facial, orthodontie, chirurgie bariatrique (après 15 ans) ; – pression positive continue rarement en première intention. Nécessité d’une prescription par pneumo-pédiatre ou pédiatre qualifié en sommeil, après polysomnographie en milieu hospitalier spécialisé (arrêté du 13/12/2017). La PPC sera indiquée de première intention soit si SAOS sévère sans comorbidité, soit en traitement d’attente avant traitement ortho-chirurgical, soit chez l’obèse pour l’amélioration du syndrome métabolique inflammatoire. De même en cas de dysmorphose (trisomie 21, Pierre Robin…). En cas de comorbidité(s), la gestion de celle(s)-ci est indispensable de concert avec la PPC. DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE D’UNE PARALYSIE LARYNGÉE DE L’ENFANT • D’après la communication de B. Thierry (hôpital Necker-Enfants malades, Paris) Les paralysies laryngées bilatérales en adduction Elles rétrécissent la filière laryngée entraînant une dyspnée, des fausses routes à la déglutition et une dysphonie. La paralysie laryngée bilatérale en adduction est congénitale, de cause inconnue, et concerne 1/100 000 naissances. Elle est évoquée devant un stridor, une dyspnée et des difficultés à l’alimentation, confirmée par l’absence d’abduction en fibroscopie vigile. Le bilan par IRM cérébrale, cervicale et médullaire est normal. Le bilan électromyographique sous anesthésie générale met en évidence un tracé normal, mais n’a aucune valeur pronostique. L’évolution naturelle est vers la récupération totale dans 50 à 70 % des cas durant les 24 premiers mois. De ce fait, la stratégie thérapeutique (différentes techniques chirurgicales, trachéotomie, ventilation non invasive) adaptée à la gravité du retentissement essaie d’épargner les plis vocaux. Le cricoïd split permet d’épargner le larynx dans l’attente d’une remobilisation : endoscopie laryngo-trachéale sous anesthésie générale en ventilation spontanée, puis section médiane du cricoïde antérieur et postérieur avec dilatation au ballonnet et calibrage au long cours. La proposition d’algorithme décisionnel progressif consiste en une VNI, puis cricoïd split par voie endoscopique (avec éventuelle seconde tentative si échec, trachéotomie si échec, puis attente jusque l’âge de 2 ans. Si échec à 2 ans sans remobilisation spontanée, une laryngoplastie d’interposition antéro-postérieure sera proposée. Les paralysies laryngées bilatérales en abduction Elles entraînent un tableau majeur de fausses routes avec aphonie. Elles sont le plus souvent congénitales, dans un contexte de retard de développement majeur. Après discussion en comité d’éthique, peuvent être proposées une trachéotomie à ballonnet, une exclusion laryngée, techniques couplées à des stratégies de diminution de sécrétion salivaire. Les paralysies laryngées unilatérales Elles sont généralement acquises après procédure chirurgicale (fermeture de canal artériel chez le prématuré +++) cardiaque ou œsophagienne. Les symptômes cliniques sont variables en fonction de la position de la paralysie (adduction, paramédiane, abduction) avec souvent une bonne compensation de la corde vocale opposée. La prise en charge dépend du retentissement clinique. Si pas d’étiologie connue, le bilan comportera une IRM cérébrale et de la charnière cervico-occipitale, une imagerie thoracique, voire une échographie cardiaque (si paralysie gauche). Trucs et astuces pour gérer un traitement par PPC chez un patient apnéique • D’après la communication de N. Aisenberg (Hôtel-Dieu, Paris ; cabinet ORL, Pavillons-sous-Bois) Plutôt que d’effrayer le patient avec les risques d’hypertension artérielle, d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde, il vaut mieux rechercher ses plaintes cliniques, décrire leur possible amélioration sous pression positive continue (PPC), et contrôler cette amélioration lors des consultations de suivi. De même, l’explication au conjoint de l’amélioration des symptômes et des bénéfices pour le conjoint est souvent d’une grande aide pour le prescripteur. L’amélioration des signes initiaux concerne : – la disparition de la somnolence diurne ; – la disparition de la nycturie ; – la disparition des céphalées matinales ; – l’amélioration de la mémoire et de la concentration ; – l’amélioration de l’irritabilité bénéfique au patient et à son entourage ; – l’amélioration de l’alimentation et perte de poids ; – l’amélioration de la libido ; – l’amélioration du sommeil du conjoint. Si discussion entre PPC et orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), expliquer que la PPC permettra une amélioration rapide pour le patient, le temps d’effectuer le bilan de l’orthèse, sa réalisation et sa titration. Si celui-ci veut passer secondairement à l’orthèse, et que l’orthèse s’avérait moins efficace, le patient pourra alors décider de sa thérapeutique en fonction du gold standard de la PPC. À la question du caractère « pas sexy » de la machine, demander au patient si son ronflement ou ses apnées angoissantes sont sexy pour le conjoint… Lors de la consultation diagnostique, montrer au patient ses résultats de courbe de polygraphie ou de polysomnographie, en lui en expliquant les mécanismes, ainsi que les principes du traitement, et la nécessité fréquente des adaptations possibles (paramètres machine, masque…). Dans l’idéal, montrer au patient le fonctionnement d’une machine de PPC avec un masque et lui faire écouter l’absence de bruit de celle-ci (à comparer avec le bruit de son ronflement et de ses apnées). Expliquer au patient les mécanismes d’amélioration rapide sous PPC : – des céphalées (hypercapnie lors des apnées) ; – nycturie (hormone antidiurétique et facteur natriurétique auriculaire) — si pas d’hypertrophie prostatique ; – troubles alimentaires et prise de poids (leptine satiétogène, et ghréline orexigène). Expliquer au patient qu’il existe de nombreux types de masques dont au moins un qui sera adapté à son problème, et que plusieurs essais seront probablement nécessaires avant de trouver le bon : « Le masque du voisin n’est pas meilleur que le vôtre ». Certains patients sont claustrophobes ou ont peur de l’être, pensant ne pas pouvoir respirer avec un masque, ou s’étouffer la nuit. Cela justifie alors de ne pas initier la PPC par un masque facial. Peuvent être adjointes sophrologie ou hypnose… pour une meilleure gestion de cette peur et recherche de la cause. Certains trouvent la pression trop élevée ; il faut alors leur expliquer le mécanisme d’autopilotage de la machine avec les bornes hautes et basses. Au pire, il est toujours possible de passer en pression fixe, plus pour rassurer le patient que par nécessité ventilatoire. En cas de sécheresse buccale ou nasale, adjoindre systématiquement un humidificateur et un réchauffeur d’air. Ne pas oublier que de nombreuses classes thérapeutiques présentes dans les traitements de fond sont génératrices de xérostomie et de sécheresse nasale. Une rhinite vasomotrice matinale (éternuements, rhinorrhée abondante après ablation de la machine) peut apparaître souvent en début de traitement par PPC. L’humidificateur et le réchauffeur d’air doivent être prescrits, éventuellement associés à du bromure d’ipratropium nasal (Atrovent®) (en l’absence de contre-indication : glaucome, hypertrophie prostatique). L’existence d’une rhinite obstructive (allergie, polypose, etc.) doit être prise en charge mais ne contre-indique pas la PPC. Une des principales causes d’échec de la PPC est l’aérophagie qui peut être très gênante. Le patient doit être prévenu de cette possibilité. Un essai en pression fixe basse peut être tenté, éventuellement complété par une diminution de pression expiratoire, un changement de masque, un changement de position de sommeil. Des problèmes cutanés peuvent survenir aux zones de contact du masque. Ne pas trop serrer le masque, le nettoyer régulièrement, changer de forme de masque peuvent améliorer la situation. Les fuites d’air vers les yeux nécessitent impérativement de changer de modèle de masque. Il faut alors réexpliquer les modalités de mise en place du masque, sans trop le serrer pour éviter les problèmes cutanés. La persistance de ronflements nécessite l’augmentation de la pression minimale. La persistance des apnées doit faire vérifier la présence de fuites, augmenter la pression maximale, et éliminer la présence d’apnées centrales résiduelles. Enfin, il faut expliquer que la téléobservance n’a pas pour but de les pénaliser mais d’améliorer le suivi de la PPC et de dépister des facteurs médicaux intercurrents pouvant faire réapparaître des apnées. L’instauration et le suivi d’une PPC doivent être faits par un binôme médecin prescripteur technicien prestataire, et non délégués entièrement à ce dernier. La période des 3 premiers mois est une période charnière à l’écoute du patient, avec réaction rapide aux différents soucis qu’il rapportera.