Traitements de fond dans l’asthme de l'enfant : approche simplifiée pratico-pratique

Adapter le traitement de fond, dernière étape d’un long processus L’adaptation du traitement de fond tient compte des symptômes présentés par l’enfant sur le dernier mois (tableau 1), de son risque d’être sujet à des exacerbations d’asthme les mois suivants, des résultats de ses épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), des techniques d’inhalation maîtrisées par l’enfant et de ses préférences quant aux dispositifs présentés. Avant toute initiation d’un traitement de fond, il convient évidemment de s’assurer que les symptômes observés ou rapportés par la famille correspondent bien à un asthme en réalisant un interrogatoire et un examen clinique complet, ainsi qu’un minimum d’examens complémentaires à la recherche de diagnostics différentiels : radiographie thoracique qui doit être normale, tests allergologiques à partir de l’âge de 3 ans, explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) à partir de l’âge de 3-4 ans qui peuvent être normales ou retrouver un syndrome obstructif réversible. Chez un enfant qui est déjà sous traitement de fond, le contrôle de l’asthme doit être réévalué à chaque consultation. En cas de mauvais contrôle, avant de modifier le traitement de fond, il convient de vérifier (A) l’observance et (B) la technique d’inhalation. S’il s’agit effectivement d’un manque d’observance ou d’une technique non acquise, le traitement de fond n’est pas modifié et seule l’éducation thérapeutique est reprise. Il faut également se reposer la question des (C) diagnostics différentiels de l’asthme, et rechercher des (D) facteurs aggravants modifiables, qu’il s’agisse de comorbidités (reflux gastro-œsophagien, rhinite allergique, syndrome d’apnées obstructives du sommeil), ou de facteurs environnementaux (exposition au tabac, à l’humidité, aux moisissures, animaux domestiques, acariens, cheminée, etc.). Si des parents signalent un récent changement de domicile pour un logement plus salubre, il est plus logique de ne pas majorer le traitement de fond et de voir si ce changement d’environnement ne permet pas seul un meilleur contrôle de l’asthme. L’adaptation du traitement de fond, sujet de cet article, n’intervient qu’à l’issue de ces quatre étapes qui doivent être scrupuleusement respectées. Cette adaptation s’appuie sur l’évaluation du contrôle de l’asthme, le risque d’exacerbation et les résultats des EFR et procède par paliers, le palier 1 représentant le niveau de traitement minimal et le palier 5 le niveau de traitement maximal. Traitements de fond chez l’enfant d’âge préscolaire (0-5 ans) Chez les enfants d’âge préscolaire, et particulièrement chez les moins de 3 ans, il n’est pas possible de déterminer avec certitude si les épisodes récurrents de dyspnées sifflantes observés sont l’effet d’infections virales sévères sur des bronches saines entre les épisodes, ou l’effet d’une inflammation bronchique préexistante prédisposant aux infections virales. Cette différence est importante car dans le premier cas, l’administration de corticostéroïdes inhalés (CSI) n’aura que peu ou pas d’effet, alors qu’elle permettra une amélioration des symptômes et une réduction du nombre d’exacerbation sévère de l’ordre de 40 % dans le second(1). Tout l’enjeu chez l’enfant d’âge préscolaire est donc de rechercher des arguments pour ou contre l’administration d’un traitement de fond inhalé par CSI. Lorsque les exacerbations sont toutes viro-induites, se limitent à deux ou trois épisodes légers (non hospitalisés) par an résolutifs en une dizaine de jours sans corticothérapie orale, et qu’il n’y a aucun symptôme entre les épisodes, alors il est peu probable que l’administration d’un traitement de fond soit d’une quelconque utilité. Ces enfants peuvent être traités par salbutamol en chambre d’inhalation toutes les 4 à 6 heures en cas de symptômes. À l’inverse, les enfants qui présentent plus de trois épisodes par an, ou qui ont été hospitalisés pour de tels épisodes, dont les épisodes traînent plus d’une dizaine de jours, qui ont des symptômes intercritiques (toux, sifflement) en dehors des épisodes viro-induits, par exemple lorsqu’ils jouent ou rigolent, ou au milieu de la nuit, qui ont un terrain atopique ou une histoire familiale d’asthme, eux ont toutes les chances de voir leurs symptômes et leur risque d’exacerbation diminué après instauration d’un traitement de fond par CSI. Entre ces deux extrêmes, il existe tout un cortège d’enfants « intermédiaires » chez lesquels il est possible de tenter un traitement d’épreuve par CSI pendant 3 mois, à arrêter en l’absence d’efficacité. Initiation d’un traitement de fond Une fois que la décision a été prise d’initier un traitement de fond chez un enfant d’âge préscolaire, les choses deviennent beaucoup plus simples dans la mesure où un seul CSI a l’AMM en chambre d’inhalation pour les paliers 1 à 4 jusqu’à 3 ans : la fluticasone (Flixotide®) en chambre d’inhalation avec masque facial (tableau 2). La béclométasone et le budésonide en aérosols doseurs ont également été proposés par la HAS, hors AMM. La dose optimale de fluticasone à laquelle la plupart des enfants obtiennent un bénéfice maximal est de 200 μg/j (2 bouffées de 50 μg matin et soir). Si après réévaluation l’enfant garde un asthme non contrôlé, il est possible, notamment pendant les mois d’automne/hiver, d’augmenter transitoirement ce traitement à 300 μg/j (3 bouffées de 50 μg matin et soir), mais nous recommandons de limiter cette augmentation des doses à 6 semaines (une fois par an), et à l’issue de cette période de rediminuer la fluticasone à 200 μg/j en cas d’amélioration ou, à l’inverse, d’obtenir un avis spécialisé et d’introduire des nébulisations de budésonide à 1 mg matin et soir ou de béclométasone à 800 μg matin et soir en cas de non contrôle persistant. À partir de l’âge de 4 ans, plutôt que d’augmenter la dose de fluticasone, on privilégiera l’association fluticasone-salmétérol (Sérétide®) en chambre d’inhalation avec embout buccal, l’association CSI-bronchodilatateur de longue durée d’action (BDLA) étant souvent associée à un meilleur contrôle de l’asthme. L’adaptation du traitement de fond à l’âge préscolaire tient compte de la saison : à l’automne, du fait de l’arrivée des virus et donc du risque d’exacerbations important, la tendance sera plutôt de maintenir ou de majorer le traitement de fond. À l’inverse, à la fin du printemps il sera souvent question de le diminuer. L’instauration d’un traitement de fond par CSI doit s’accompagner d’explications précises sur les effets attendus et les conditions nécessaires à l’obtention de ces effets (tableau 3). Ceci est primordial pour optimiser l’observance du traitement. Traitements de fond chez l’enfant d’âge scolaire (6-11 ans) À l’âge scolaire, les symptômes de l’asthme sont plus facilement reconnaissables, et la difficulté n’est plus au diagnostic. Dans cette tranche d’âge, une fois le palier déterminé, le choix du traitement de fond dépend essentiellement des techniques d’inhalation maîtrisées par l’enfant. Dans notre expérience, jusqu’à 7-8 ans, les dispositifs d’inhalation de poudre sèche (Diskus®, Turbuhaler®, etc.) ne sont pas encore bien maîtrisés avec une inspiration insuffisamment profonde, et l’option aérosol-doseur avec chambre d’inhalation et embout buccal reste la règle chez la majorité des enfants. Dans le tableau 4, nous proposons trois stratégies de prescription en fonction de la technique d’inhalation préférée et maîtrisée par l’enfant. Au palier 3, l’association CSI et BDLA permet d’obtenir le contrôle de l’asthme chez un plus grand nombre d’enfants que les deux autres alternatives possibles que sont l’augmentation des doses de CSI à des doses moyennes, et l’association des CSI à un antileucotriène, le montélukast (Singulair®)(2). L’association CSI (corticoïdes inhalés) + BDLA (bêta-2 mimétique de longue durée d’action) est donc l’option présentée dans le tableau. Les enfants présentant un asthme allergique sévère, non contrôlé sous palier 4 doivent bénéficier d’un avis spécialisé car ils sont souvent éligibles à des biothérapies telles que l’omalizumab (Xolair®), un anticorps anti-IgE administré en sous-cutané toutes les 2 à 4 semaines. De tels traitements peuvent permettre d’améliorer drastiquement la qualité de vie d’enfants asthmatiques multi-allergiques et de diminuer progressivement les doses de CSI qu’ils reçoivent. Traitements de fond chez l’adolescent (12-17 ans) Chez l’adolescent, la problématique est double : des exacerbations sévères qui peuvent être rapidement progressives, et une observance des traitements de fond très faible alors qu’ils pourraient éviter les exacerbations sévères. Dans cette tranche d’âge, deux stratégies sont possibles : la stratégie classique et la stratégie fond/demande, en fonction de l’observance de l’adolescent estimée par son médecin. S’il s’agit d’un adolescent observant, alors la stratégie qui prévaut est similaire à celle de l’enfant plus jeune : des CSI quotidiens en traitement de fond dès le palier 2, qui permettent d’obtenir un meilleur contrôle des symptômes, un risque réduit d’exacerbation, et de meilleures fonctions respiratoires. À partir de l’âge de 12 ans, plus d’une dizaine de formulations de CSI et cinq associations CSI + BDLA sont disponibles au choix du prescripteur. Par simplicité, seules quelques-unes sont reproduites dans le tableau 5 mais toutes sont listées sur le Vidal dans la rubrique « Asthme de l’enfant : traitement de fond »(3). S’il s’agit d’un adolescent non observant, alors l’objectif qui prévaut est d’éviter une exacerbation sévère, le contrôle des symptômes et l’optimisation de la fonction respiratoire passant transitoirement au second plan. Le risque d’exacerbation sévère, voire fatale est majeur chez les adolescents recourant au salbutamol très fréquemment sans prendre de traitement de fond par CSI au long cours. Pour ces raisons, le GINA propose depuis 2019 l’association CSI + BDLA budésonide-formotérol à la demande en cas de symptôme pour les paliers 1 et 2 chez l’adolescent (et l’adulte), car elle permet de réduire le risque d’exacerbation et d’exacerbation sévère par rapport à la prise de salbutamol à la demande(4,5). Cette stratégie n’a pas pour le moment d’AMM en France. Elle doit être réservée aux seuls adolescents restant non observants malgré une éducation thérapeutique renforcée, dans la mesure où les CSI pris quotidiennement restent au palier 2 la stratégie qui s’associe avec un meilleur contrôle des symptômes et une meilleure fonction respiratoire. Aux paliers 3 et 4, l’association budésonide-formotérol peut être prise selon la stratégie fond/ demande, c’est-à-dire que ce seul produit est administré à la fois en traitement de fond (1 inhalation matin et soir ou 2 inhalations en une seule prise le matin ou le soir au palier 3 ; 2 inhalations matin et soir au palier 4), et en traitement d’urgence en cas de symptôme, avec jusqu’à 8 prises possibles au total par jour avant de recourir à un avis médical. Seules les formulations Symbicort® 200 et Gibiter® 160 sont utilisables pour ce traitement en fond/demande, les formulations plus dosées n’étant pas adaptées. Enfin, au palier 5, comme chez l’enfant à partir de 6 ans, la mise sur le marché de nouvelles biothérapies permet de transformer la qualité de vie des adolescents qui jusqu’ici restaient très handicapés par leur asthme sévère et requérait de nombreuses cures de corticoïdes oraux pourvoyeurs d’effets indésirables. Il est donc important d’adresser ces jeunes vers des centres experts afin que soit déterminée leur éligibilité à de telles thérapies (omalizumab, dupilumab, mépolizumab). Conclusion Un bon traitement de fond est un traitement de fond individualisé, principalement au profil des sifflements chez l’enfant d’âge préscolaire, à la technique d’inhalation chez l’enfant d’âge scolaire, et à l’observance chez l’adolescent. L’effet médicamenteux n’aura néanmoins toute sa puissance que si les qualités du prescripteur sont à la hauteur : une écoute attentive et intelligente permettant d’interpréter les différents aspects du contrôle de l’asthme, une démarche respectant chacune des étapes précédant l’adaptation du traitement de fond, et une éducation associée à la prescription.