Asthme professionnel : du phénotype à l’endotype

L’asthme professionnel (AP) est causé par des facteurs professionnels spécifiques, chez des travailleurs ayant ou non un asthme préexistant. Il se distingue de l’asthme exacerbé par le travail, dans lequel un asthme pré-existant ou concomitant est exacerbé par des facteurs non spécifiques liés au travail, sans que le mécanisme soit bien connu. L’asthme professionnel lui-même est catégorisé en deux entités : l’AP immunologique qui apparaît après une période de latence où se développe la sensibilisation à médiation immunologique vis-à-vis de l’agent causal ; et l’AP non immunologique, sans période de latence nécessaire à l’acquisition de la sensibilisation, et qui se développe notamment au décours d’une exposition unique à des concentrations très élevées d’irritants sur le lieu de travail, ou parfois une exposition répétée à de plus faibles concentrations. Dans ce cas, les mécanismes physio-pathologiques liés à l’asthme sont mal connus. Les irritants pourraient endommager la barrière épithéliale, facilitant le passage d’allergènes ou, à l’inverse, les personnes pourraient avoir une sensibilisation allergique préalable qui pourrait favoriser une réponse anormale aux irritants. Chez les patients souffrant d’AP, il est préconisé d’éviter l’exposition à l’agent causal, mais la sévérité de l’asthme au moment du diagnostic favoriserait un mauvais résultat après éviction. En revanche, peu d’études se sont penchées sur les facteurs de risque associés à la sévérité. Ce travail a été conduit par le réseau E-PHOCAS (European network for the PHenotyping of OCcupational Asthma), qui rassemble plusieurs centres européens et près de 1 200 patients ayant eu un test d’exposition professionnelle positif entre 2006 et 2015. Il doit permettre de mieux identifier et protéger les sujets les plus à risque. Leur analyse a montré que 16 % des AP de cette cohorte peuvent être considérés comme sévères. Parmi les paramètres déterminants figurent des facteurs professionnels potentiellement modifiables (niveau d’exposition, durée des symptômes), mais aussi des facteurs sociodémographiques et cliniques (antécédents d’asthme infantile, expectorations chroniques, faible niveau d’éducation). Après éviction de l’agent causal, la fréquence de l’AP sévère diminue, mais certains facteurs favorisent le maintien de cette sévérité, principalement d’ordre individuel (importance des expectorations, obésité, faible niveau d’éducation). In fine, cette étude permet de montrer qu’il existe des facteurs socio-démographiques communs entre les asthmes sévères, qu’ils soient ou non professionnels : le niveau d’éducation, l’existence d’un asthme dans l’enfance, les expectorations chroniques... À noter que le tabagisme, le fait d’être une femme adulte et de souffrir de rhinite, connus comme des facteurs associés à l’asthme non professionnel sévère ne sont pas retrouvés dans les formes graves d’AP. ALLERGÈNES DE HAUT OU BAS POIDS MOLéCULAIRE : QUELLE DISTINCTION ? On sait qu’il existe une hétérogénéité clinique de l’asthme, ou phénotype, ainsi que différents mécanismes physio-pathologiques, ou endotypes. En matière d’AP, on distingue classiquement ceux liés aux agents de bas poids moléculaire (BPM) et ceux de haut poids moléculaire (HPM) : cette distinction semble cliniquement pertinente. Ainsi, les AP liés aux HPM sont plus volontiers associés à une rhinite ou une conjonctivite tandis que ceux liés aux BPM sont plus souvent associés à une gêne respiratoire et une fréquence plus importante des crachats. En revanche, concernant l’endotype, cette distinction ne rend pas compte de mécanismes bien spécifiques: et si on savait déjà que les AP liés aux HPM sont plutôt IgE médiés, il semble en réalité que certains des AP liés aux BPM le seraient également. Les données de E-PHOCAS montrent qu’un taux élevé d’éosinophiles est plus souvent retrouvé pour les premiers, tandis que les seconds sont plus souvent associés à une fraction élevée de NO. Dans le cadre de ce travail, les chercheurs ont cherché à évaluer si le niveau des biomarqueurs de l’inflammation T2 en cas d’expectoration induite permet de distinguer des présentations cliniques. L’exploration de l’inflammation bronchique obtenue lors de ces tests de sensibilisation montre que près de trois quarts des AP sont de nature éosinophile, les autres étant plus volontiers associés à une neutrophilie. Ces tests ont montré que l’augmentation de l’éosinophilie est comparable, que les tests aient été conduits avec HPM ou avec BPM. L’éosinophilie pourrait donc constituer un marqueur d’exposition. L’éosinophilie et la neutrophilie permettraient de définir des phénotypes cliniques différents sur le plan de la sévérité et des symptômes. Il apparaît cependant que l’agent causal joue un rôle, puisque certains composés, comme les ammoniums quaternaires, déclenchent des augmentations d’éosinophiles plus importantes que d’autres allergènes.