Test de provocation orale aux aliments : recommandations européennes

D. Caimmi (Montpellier) a souligné les différences de pratiques du TPO dans quatre pays d’Europe (France, Espagne, Italie, Royaume-Uni) et a rappelé les recommandations de l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique (EAACI) et celles du consensus Practall des sociétés américaines et de l’EAACI. Ces recommandations insistent sur l’importance du personnel expérimenté pour la réalisation du TPO aux aliments. Le TPO ne nécessite pas d’hospitaliser le patient et peut être réalisé en hôpital de jour. En Italie, ce sont les médecins qui préparent les doses dans 55 % des cas, alors qu’en Espagne ce sont les infirmières qui le font dans 78 % des cas. En France, c’est la pharmacie hospitalière qui prépare les doses dans 20 % des cas, versus 3 % en Italie et 0 % en au Royaume-Uni et en Espagne. Le protocole du TPO doit être rédigé à l’avance et mentionner la dose initiale et la progression des doses qui peut être linéaire ou logarithmique. Il peut être pratiqué en double aveugle, en simple aveugle (recommandé) ou en ouvert (nourrisson). Il faut veiller à éviter toute interférence liée à un traitement concomitant ou une maladie intercurrente. Les valeurs seuils d’IgE spécifiques, y compris d’allergènes moléculaires, proposées par divers auteurs pour prédire le résultat du TPO, voire son utilité diagnostique, ne sont pas fiables et non recommandées en routine. Environ 37 % des TPO sont réalisés avant l’âge de 6 mois en Espagne et en Italie contre 8 % en France et au Royaume-Uni. Les doses sont administrées avec un intervalle de 15 à 30 min si allergie IgE-dépendante, avec un délai de 20 min pour la majorité des protocoles. Le nombre de doses varie de 2 à 7 doses selon l’aliment et le type de réaction allergique présentée par le patient. Il faut administrer au moins l’équivalent de 2 g de protéines avant de conclure à la négativité du TPO. Les critères de positivité du TPO reposent sur l’évaluation clinique et biologique du patient. La pose d’une voie d’abord veineuse est pratiquée dans 60 % des cas en France, 49 % en Italie, 10 % au Royaume-Uni contre 0 % en Espagne. La surveillance après la dernière dose est de 3 à 4 h chez 64 % des patients en France, de 2 h chez 67 à 81% des patients dans les trois autres pays. D. Caimmi conclut en soulignant que plusieurs questions demeurent non résolues. Âge minimum pour réaliser un TPO ? Le TPO doit-il être effectué avec le lait cru ou cuit ? Comment interpréter les signes cliniques subjectifs ? A. Deschildre a ensuite clarifié les indications du TPO qui bien qu’indispensable dans certaines situations, reste un examen stressant pour le patient et les parents d’enfants. Les indications du TPO sont à visée diagnostique ou pour évaluer la tolérance aux aliments en éviction dans la grande majorité des cas. Le TPO est aussi indiqué pour déterminer la dose réactogène et initier ou évaluer une immunothérapie aux aliments. L’orateur a mis en garde contre les limites des valeurs seuils d’IgE spécifiques et de taille des prick-tests pour orienter l’indication du TPO à visée diagnostique. Il a incité à raisonner en fonction de l’histoire clinique du patient. Le test d’activation des basophiles (TAB) à l’aliment (arachide et fruits à coque) apparaît comme un outil de médecine personnalisée permettant en cas de positivité, de réduire le nombre de TPO à visée diagnostique. Pour les TPO visant à évaluer la tolérance des aliments cuits (lait et œuf), il n’y a pas de bénéfice des valeurs seuils d’IgE spécifiques ni du ratio IgE spécifiques/totales. Pour évaluer la tolérance en cas de sensibilisation à des fruits à coques non consommés à la suite à d’une éviction large, il est possible de recourir à un TPO unique avec un mélange de 4 ou 6 fruits à coque. Pour les patients réagissant aux très petites doses, l’orateur a présenté les résultats de deux études comportant un TPO ouvert à dose unique correspondant à 5% et 1% de la dose déclenchante préalablement identifiée. Le TPO était positif dans 2 % des cas pour l’arachide dans 7 % des cas pour le lait de vache. Cependant, lorsque le premier TPO est toléré, 2,4 % réagissent au second TPO avec la même dose. Parmi les indications particulières du TPO figure la dermatite atopique avec une proportion de TPO négatifs de 77 à 100 % selon l’aliment. L’interprétation du TPO a été discutée par M. Fernandez-Rivas (Madrid) en rappelant les biais possibles liés à la subjectivité du patient et ceux de l’observateur lors des protocoles en ouvert ou en simple aveugle. Dans le cas du TPO en ouvert, si les symptômes subjectifs ne permettent pas de conclure, un TPO en double est recommandé. Il est aussi possible de proposer au patient de consommer au domicile une portion normale, plusieurs fois, pendant 2 à 4 semaines. Dans près de 80 % des cas, l’aliment est bien toléré. Dans le but de standardiser le TPO en double aveugle, le consensus Practall a listé les signes cliniques pouvant apparaître durant le TPO et la conduite à tenir pour la suite du TPO, selon un code de 3 couleurs (vert : poursuivre le TPO, orange : répéter le dosage dès résolution, et rouge : arrêt du TPO). L’interprétation du TPO est plus difficile chez les nourrissons qui ne peuvent pas décrire leurs symptômes subjectifs. Seule l’observation minutieuse permet de détecter les signes objectifs de positivité du TPO.