Infections à mycobactéries non tuberculeuses : de nouvelles recommandations

Les précédentes recommandations de la prise en charge des mycobactéries non tuberculeuses de l’ATS (American Thoracic Society) et de l’IDSA (Infectious Diseases Society of America) dataient de 2007(1). Celles de 2020 réaffirment l’importance de la symptomatologie pulmonaire et des signes radiologiques (infiltrats nodules lésions excavées ou lésions multiples)(2). L’exclusion d’une autre pathologie pouvant expliquer les signes existants est essentielle au diagnostic, qui devra être confirmé par la microbiologie. Ce diagnostic microbio-ogique repose sur : au moins deux expectorations avec une culture positive (quel que soit l’examen direct) distants d’au moins 7 à 15 jours ; ou une culture positive sur au moins une aspiration bronchique ; ou encore une biopsie pulmonaire avec granulome et une expectoration avec une culture positive. On distingue plusieurs groupes de mycobactéries non tuberculeuses ; le plus fréquent est celui de Mycobacterium avium complex (MAC), suivi de M. xenopi, puis de M. Kansasii et de M. abscessus. Ces différentes familles de mycobactéries ne concernent pas les mêmes types de patients. RAPPELS PRÉALABLES AU TRAITEMENT Avant d’envisager, groupe par groupe, les traitements adaptés, un certain nombre de points doivent être éclaircis. Première question, faut-il traiter tous les patients ? Probablement pas. Une étude taïwanaise montre que la moitié des infections MAC (sur les critères de l’ATS) se négativent spontanément avec le temps. Cela concerne les patients les plus jeunes, avec un IMC plus élevé et un BAAR négatif à l’examen direct au moment du diagnostic. Les patients BAAR positif avec des lésions cavitaires et/ou extensives nécessitent un traitement(3). La question de la nécessité ou non d’un antibiogramme doit également être posée. Celui-ci peut être utile pour rechercher une résistance inductible aux macrolides et aux aminosides, notamment en ce qui concerne M. abscessus ; il est possible également de demander des CMI pour des molécules de 2e ligne (oxazolidinones, clofazimine, imipénem, tigécycline). De même, la recherche de résistance aux macrolides et aux aminosides peut être utile pour MAC. En revanche, l’antibiogramme est inutile pour M. xenopi car on ne sait pas en interpréter les résultats. Enfin avec M. kansasii, il existe une corrélation entre l’examen in vitro et l’efficacité in vivo de la rifampicine. Il convient de rappeler que l’antibiothérapie n’est pas le seul traitement des infections à mycobactéries ; la kinésithérapie avec drainage bronchique est absolument essentielle. M. avium complex Si les macrolides sont indiscutablement la famille antibiotique clé des infections à MAC, le choix entre la clarithromycine et l’azithromycine reste ouvert. Il semble que la tolérance de l’azithromycine soit meilleure mais on ignore si elle est aussi, plus, ou moins, efficace que la clarithromycine. L’étude CLAZI en cours devrait répondre à cette question. La préférence des Américains va à l’azithromycine (moins chère), mais en France, seule la clarithromycine a l’AMM dans cette indication(4). L’amikacine est proposée uniquement dans les formes sévères en début de traitement. Le traitement quotidien ou intermittent est laissé à l’appréciation du prescripteur. Dans les formes nodulaires bronchiectasiques, les Français préfèrent la prise quotidienne et les Américains le traitement intermittent. Les formes cavitaires relèvent toujours d’un traitement quotidien(5). Au moins deux autres antibiotiques (rifampicine, éthambutol) sont associés au macrolide. La durée du traitement est de 12 mois au minimum après négativation des prélèvements(5). M. kansasii Face à une infection par M. kansasii, les recommandations de 2007 préconisaient l’administration d’isoniazide (INH). Faut-il aujourd’hui lui préférer un macrolide ? On ne dispose pas d’étude comparative pour répondre à cette question. Même si elles ont eu de bons résultats, les tentatives de remplacement de l’INH par la clarithromycine ne permettent pas de conclure. L’INH reste l’antibiotique de 1re intention, avec la clarithromycine comme alternative, en cas de problèmes de tolérance. Il n’y a pas non plus d’étude comparative avec les aminosides que l’on réserve aux formes sévères en début de traitement. De même, faute de données suffisantes, les quinolones (fluoroquinolones) ne sont pas recommandées. Concernant M. kansasii, la préférence va au traitement quotidien, notamment dans les formes avec les lésions cavitaires. En effet, la prise intermittente majore le taux d’échecs et favorise la sélection de mutants résistants. Quant à la durée du traitement, elle est de 12 mois minimum sans tenir compte de la date de négativation des crachats. M. kansasii diffère des autres mycobactéries en ce domaine(6). M. xenopi La moxifloxacine et la clarithromycine peuvent être utilisées indifféremment dans les infections à M. xenopi. C’est ce qui ressort de l’analyse intermédiaire de l’étude CaMoMy qui n’a pas trouvé de différence d’efficacité ou de tolérance entre les deux traitements sur les 72 premiers patients. Le choix se fait au cas par cas en fonction de la tolérance du patient. Concernant le nombre d’antibiotiques de la multithérapie et le choix des Britanniques d’administrer quatre molécules ne reposant sur aucune donnée prospective solide, les recommandations internationales de 2020 proposent (au moins) trois antibiotiques (clarithromycine ou moxifloxacine, rifampicine, éthambutol), pendant au moins 12 mois après négativation des crachats. Comme pour les autres mycobactéries, l’amikacine IV est réservée aux infections M. xenopi sévères et uniquement en début de traitement. L’intérêt de l’Arikayce liposomal® (amikacine en nébulisation) dans les infections M. xenopi chez des patients naïfs va être évalué dans l’étude AkaPI (PHRC-20-0473 2021). M. abscessus Les infections à M. abscessus sont celles qui posent le plus de difficultés. Huit souches de M. abscessus sur dix présentent une résistance inductible aux macrolides : c’est toujours le cas de M. boletti et rarement celui de M. massilience. Les macrolides sont donc réservés aux infections à M. abscessus dont la souche est sensible à cet antibiotique. En pratique, il est possible de recourir à un macrolide en cas de souche résistante, s’il est prescrit en plus des trois antibiotiques de la multithérapie. On manque de données pour déterminer les meilleures combinaisons à opposer à M. abscessus. On dispose de traitements IV (amikacine, imipénem, céfoxitine, tigécycline) et de médicaments per os (oxazolidinones, clofazimine). Contrairement à ce qui se pratique pour les autres mycobactéries, une phase initiale intensive de 3 à 12 semaines est indiquée pour parvenir à négativer l’examen direct des crachats. Une phase de consolidation de durée variable mais toujours très prolongée, est ensuite programmée. Ces traitements sont difficilement supportés par les patients. D’une façon générale, les infections à mycobactéries non tuberculeuses relèvent de traitements longs et lourds. Des travaux en cours laissent espérer quelques améliorations. De nouvelles formes galéniques sont à l’étude ; la voie inhalée semble prometteuse avec un réel bénéfice au plan de la tolérance. Plusieurs médicaments sont concernés, avec un développement plus ou moins avancé : amikacine liposomale, tigécycline, clofazimine. Par ailleurs, le tédizolide plus efficace et mieux toléré, pourrait remplacer le linézolide. De même, la clofazimine pourrait être une alternative à la rifampicine dans MAC avec moins d’interactions médicamenteuses.