Covid-19 et thrombose : évolution des pratiques au fil de la pandémie

La Covid-19 expose, on le sait, à un risque important d’événement thromboembolique veineux (ETEV). Les données recueillies au cours des tout premiers mois de la pandémie suggéraient un risque moyen de 17%(1), mais une fois les méthodologies de recueil de données et les premiers protocoles de prise en charge mieux établis (dexaméthasone, biothérapies...), la réalité s’est avérée heureusement moins sombre : selon l’analyse exhaustive de tous les cas de Covid-19 ayant fait l’objet d’une hospitalisation en France au cours de l’année 2020, l’incidence des ETEV aurait été de 12,9 % et celle des embolies pulmonaires (EP) de 8,8 %(2). CLINIQUE ET ANGIOSCANNER : LES DEUX PILIERS DIAGNOSTIQUES Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) hors contexte de Covid-19 est bien planifié : lorsque la probabilité clinique est faible, un dosage des D-dimères est préconisé, suivi si justifié d’un angioscanner thoracique. Lorsque la probabilité est élevée et le patient sévère, le dosage n’est pas nécessaire et un examen au lit du malade (échocardiographie) peut être envisagé sauf si ce dernier est suffisamment stable pour permettre l’angioscanner. Grâce à cette stratégie, moins de 1 % des patients ayant une EP échappent au diagnostic. Cependant, il n’y a pas de données permettant de valider la pertinence de cet algorithme dans un contexte de Covid-19, et ce pour plusieurs raisons : la première est que les deux atteintes peuvent conduire à des symptômes comparables. Par ailleurs, le dosage des D-dimères est utilisé pour sa valeur d’exclusion : un test négatif permet d’écarter le diagnostic, mais une valeur positive n’est pas interprétable. À l’occasion de la pandémie, et parce que la Covid-19 favorise la coagulation, différentes équipes ont évalué si un seuil élevé pourrait aider à la suspicion d’une EP, mais la pertinence de l’approche n’a pas été formellement démontrée. Les recommandations de l’ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) écartent l’idée d’un screening systématique d’ETEV chez les sujets Covid-19, qui doivent en revanche être suspectés sur le plan clinique lors de l’admission — notamment chez des sujets restés longtemps immobiles au domicile — ou au cours de l’hospitalisation, devant une aggravation. À moins que le patient ne soit instable et intransportable, l’angioscanner est incontournable car il permet de dresser simultanément le bilan des lésions parenchymateuses et des atteintes vasculaires(3). PRÉVENTION : QUAND ET COMMENT ? En termes de prise en charge, les HBPM sont les molécules de choix, les anticoagulants oraux d’action directe (AOD) étant plus adaptés aux patients stables, et donc avant la sortie. La Covid-19 doit être considérée comme un facteur de risque transitoire : le risque de récidive est donc faible, justifiant une durée de traitement limitée à 3-6 mois. Par ailleurs, la thrombolyse est réservée aux patients graves avec état de choc, après s’être assuré que ce dernier est bien lié à l’embolie et non à l’infection. Face à l’urgence des premiers temps de la pandémie, certaines équipes ont opté pour une modification des pratiques en mettant en place des protocoles de prévention des ETEV utilisant des doses curatives. Depuis, ces approches ont fait l’objet d’évaluation. Elles ont permis d’établir clairement que, comparativement à une dose standard, une dose thérapeutique d’anticoagulant n’a pas d’intérêt dans la prise en charge des patients admis en réanimation, et est associée à un surrisque hémorragique(4,5). En hospitalisation conventionnelle, les données sont plus mitigées : deux études confirment l’intérêt de la dose thérapeutique sans risque hémorragique(4,5) tandis que deux autres ne mettent pas en évidence de bénéfice, dont l’une suggère aussi un risque associé de saignement(6,7). Enfin, deux études se sont penchées sur l’intérêt d’une dose intermédiaire versus la dose standard mais ne permettent pas de conclure(8,9). Une étude française (COVI-DOSE) est conduite actuellement chez un millier de patients et permettra d’établir la posologie adaptée à la prévention des événements, sans risque de saignement associé