Diagnostic de l’asthme chez l’adulte : des recommandations européennes pratico-pratiques

L'ERS a publié des recommandations qui examinent la précision diagnostique des différents tests aujourd’hui utilisés pour diagnostiquer l’asthme chez les sujets adultes, afin de pouvoir proposer des recommandations pratiques à partir de 8 questions PICO, à destination des praticiens de soins primaires et secondaires. Ce texte précise au préalable la définition de l’asthme sur laquelle les experts de la task force se sont fondés, à savoir une association de symptômes typiques (essoufflement, sifflements, toux, fluctuation excessive du calibre des voies respiratoires) et au moins l’un des éléments suivants : (1) variabilité du débit de pointe ≥ 20 % ou variation du VEMS ≥ 12 % et > 200 mL ; (2) amélioration du VEMS de ≥ 12% et >200mL post-bronchodilatateurs ; (3) hyperréactivité des voies respiratoires (PC20-M ou PC20-H < 8 mg/mL ou 16 mg/mL chez les patients traités par corticoïdes inhalés, test mannitol PD < 625 mg ou chute du VEMS ≥ 10 % après effort) ; (4) amélioration du VEMS ≥ 12% et >200mL après 2 semaines de corticothérapie orale ou 4-6 semaines de CSI. Sur cette base, ils ont défini que la spirométrie était une méthode simple pour évaluer l’obstruction des voies aériennes chez des patients présentant des symptômes évocateurs. Si la valeur seuil de 70 % est généralement privilégiée, les experts invitent à envisager le diagnostic dès qu’une valeur de VEMS/CVF < 75 % est observée. Malgré sa facilité de mise en œuvre, la mesure de la variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) sur une période de 2 semaines (ou même de 5 jours, avec des résultats comparables) n’est en revanche pas à privilégier en première intention car ce test a une haute spécificité mais une faible sensibilité.   Biomarqueurs inflammatoires et soins de deuxième niveau Dans ce texte, trois questions PICO s’intéressent aux marqueurs inflammatoires : mesures de la FeNO (fraction expirée de NO), de l’éosinophilie sanguine et des IgE. La première a l’avantage d’être facile à conduire et précieuse en soins primaires chez un patient chez lequel la spirométrie et le test de réversibilité aux bronchodilatateurs n’ont pas permis d’établir le diagnostic avec certitude. Par ailleurs, la task force se prononce plutôt en défaveur de la combinaison de ces trois biomarqueurs, au vu des données publiées jusqu’à présent et qui ne montrent pas d’amélioration de la précision diagnostique par ce biais, par rapport à un seul de ces tests. Les deux dernières questions pratiques posées par le texte sont relatives à des tests de soins de deuxième niveau : le test de provocation bronchique (TPB) et la mesure de la conductance des voies aériennes et du rapport RV/CPT (volume résiduel/capacité pulmonaire totale) par pléthysmographie. Le TPB peut être utile si le diagnostic n’a pu être posé lors des explorations conduites en soins primaires et semble plus sensible que le test de réversibilité aux bronchodilatateurs. En revanche, la task force tend à écarter cette approche car les mesures de conductance n’ont pas une meilleure performance discriminante que la mesure du rapport VEMS/CVF, et parce que la mesure du rapport RV/CTL a une trop faible sensibilité. Des études suggèrent que la mesure de ce dernier combiné à celle de la FeNO pourrait offrir un outil diagnostique plus précis, avec une valeur d’aire sous courbe de 0,79. D’après la communication «ERS clinical practice guidelines for the diagnosis of asthma in adults» ERS 2022