Ne pas confondre dysfonction des cordes vocales et dysfonction respiratoire

Le larynx est un des organes les plus innervés ; il est impliqué dans un grand nombre de fonctions vitales. Il joue un rôle, entre autres, dans la protection des voies respiratoires, la déglutition et la phonation. Une dysfonction laryngée inductible correspond à une fermeture excessive du larynx qui empêche l’air de passer. Elle est responsable de symptômes respiratoires qui font parfois évoquer (à tort) une pathologie pulmonaire. Elle peut être due à un dysfonctionnement des cordes vocales ou un dysfonctionnement du larynx. Le dysfonctionnement des cordes vocales se traduit par une adduction des cordes vocales à l’inspiration et une abduction à l’expiration. Cela provoque une obstruction des voies respiratoires à l’inspiration et un stridor parfois pris pour de l’asthme. D’autres symptômes sont possibles comme un sifflement expiratoire, un enrouement, une sensation de gorge étanche, un étouffement, une modification de la voix, une toux chronique(1). La dysfonction laryngée inductible doit être distinguée d’une dysfonction respiratoire. Celle-ci correspond à une modification des schémas respiratoires, du fait ou pas d’une pathologie broncho-pulmonaire. La dysfonction respiratoire peut se traduire par : un syndrome d’hyperventilation, de profonds soupirs associés à une respiration irrégulière, une respiration thoracique associée à une dyspnée, des efforts expiratoires avec contraction excessive de l’abdomen ou une mauvaise synchronisation entre le thorax et l’abdomen au cours des mouvements respiratoires. Le symptôme clé est l’essoufflement(2).   Faire un diagnostic précis ... En premier lieu, certains symptômes potentiellement liés à une pathologie sévère doivent alerter ; parmi eux : une douleur de la gorge, une dysphagie, une hémoptysie, une perte de poids, la persistance d’un enrouement ou d’un stridor, un tabagisme passé ou actuel, un gonflement de la gorge... Le bilan diagnostique d’une dysfonction laryngée inductible comporte la recherche d’événements ayant précédé la crise (aspiration ou infection respiratoire haute) et de comorbidités (asthme, reflux gastro-œsophagien, rhino-sinusite chronique). Ce sont là des causes de sensibilisation laryngée, potentiellement responsables d’une réponse exagérée du larynx sous l’influence de facteurs déclenchants (stress, douleur, irritant). Cette réponse exagérée peut revêtir la forme d’une dysfonction des cordes vocales, d’une toux chronique, d’une dysphonie par tension musculaire ou d’un globus. Comme son nom l’indique, le questionnaire VCDQ (vocal cord dysfonction questionnary) permet de repérer les signes liés à une dysfonction des cordes vocales : une localisation des symptômes à la gorge, la soudaineté des crises, l’incapacité à supporter la moindre pression au niveau du cou ou de la gorge(3). La mesure des flux respiratoires montre une réduction du volume de l’inspiration. Le diagnostic est confirmé par laryngoscopie directe ; elle met en évidence la fermeture des cordes vocales (en adduction complète) à l’inspiration ; l’entrouverture des cordes vocales à l’expiration et l’adduction des cordes vocales associée à la déformation de la glotte en phonation. En dehors des crises la sensibilité de cet examen est majorée par des manœuvres de provocation (respiration forcée et/ou rapide, exercice physique). En cas de suspicion de dysfonction respiratoire, l’exploration d’un syndrome d’hyperventilation repose sur le questionnaire de Nijmegen qui en recense les principaux signes (tension nerveuse, incapacité à respirer profondément, respiration courte, anxiété, poitrine serrée, fourmillements, vertige, ballonnement abdominal) et sur la mesure des gaz du sang et du CO2. L’observation de la respiration est également riche d’enseignements. L’étape essentielle reste l’évaluation objective de la dysfonction respiratoire. Elle repose sur : la spirométrie, l’évaluation manuelle des mouvements respiratoires, la pléthysmographie, l’analyse des courbes des volumes de Tidal(2).   ... Et initier la prise en charge Une fois le diagnostic fait et le type de dysfonctionnement identifié, il faut traiter les comorbidités (asthme, reflux gastro-œsophagien, rhino-sinusite, toux chronique, douleur, stress, etc.). Le résultat de leur prise en charge doit être évalué (mesure du FeNO et spirométrie...). En phase aiguë, la gestion de l’angoisse générée par la sensation d’asphyxie est primordiale. Il faut rassurer le patient et lui apprendre à contrôler les facteurs susceptibles de déclencher ou aggraver une crise. Un travail de fond doit être programmé en dehors de la phase aiguë. Il est centré sur la physiothérapie (rééducation respiratoire et orthophonie). Le patient apprend à repérer le comportement inspiratoire inadapté et à développer une stratégie de remplacement. Il s’agit de techniques de relaxation laryngée et d’exercices de gestion de la respiration au repos, lors des efforts et de la parole. Les exercices pratiqués au cours des séances de rééducation, sont exécutés quotidiennement à la maison. Une évaluation psychologique est utile. Des thérapies psycho-comportementales peuvent aider à gérer l’anxiété liée aux crises et à vivre avec les symptômes (coping). D’après la communication de S.J. Fowler (Manchester, Grande-Bretagne) ERS 2022