Embolie pulmonaire associée au cancer en 2023

L’évolution de la MTEV est bien plus défavorable en cas de cancer, avec des récidives multipliées par 3 (21 % à un an) et des hémorragies majeures — les patients étaient sous AVK au moment de l’étude — multipliées par 2,5 (12 %)(1).   AOD vs HBPM L’HBPM s’est avérée plus efficace (diminution de moitié des récidives) et aussi sûre que les AVK(2), ce qui a conduit les recommandations françaises de 2019 à préconiser, en cas d’embolie pulmonaire (EP) ou de thrombose veineuse profonde (TVP) liées au cancer, l’HBPM sans relais par les AVK comme le traitement de référence, et en cas d’intolérance, l’apixaban sauf en cas de cancer digestif ou urologique. Parmi les essais menés avec les AOD, une méta-analyse montrait qu’ils étaient plus efficaces que l’HBPM sur le risque de récidive, mais avec un signal défavorable sur les hémorragies cliniquement pertinentes mais non majeures(3), des résultats différents de ceux obtenus en dehors du contexte de cancer. Sur la base de ces données, la mise à jour 2021 des recommandations françaises propose soit une HBPM, soit un traitement par AOD en privilégiant plutôt l’apixaban.   LA BALANCE THROMBOSE/HÉMORRAGIE Pour choisir entre ces deux options, une fois éliminée une insuffisance rénale sévère (qui relève d’une HNF avec relais par AVK), la décision repose sur l’évaluation de la balance du risque thrombotique/hémorragique(4). Les profils après la MTEV diffèrent selon la localisation du cancer. Dans le cancer colorectal, le risque initial est le risque hémorragique, et le risque de récidive embolique augmente secondairement ; dans le cancer du poumon, le risque de récidive est d’emblée majeur (20 % sous anticoagulants)(5). En fait, des données plus récentes montrent que sur l’ensemble de la population française le risque hémorragique cependant important, puisque sur 7 899 MTEV liées au CP (dont 85 % métastatiques) et traités par HBPM, 25 % avaient une anémie et 22 % sous anti-agrégants. À 6 mois un patient sur deux est décédé et chez les survivants, on retrouve 15,4 % de récidives et 8,85 % d’hémorragies pour 100 patients/années(6). L’HBPM ne comble donc pas toutes les attentes. Dans CARAVAGGIO(7), mené chez 200 patients avec MTEV et CP de bon pronostic, à 6 mois on relève un patient décédé sur 3, avec sous apixaban 2,9 vs 8,4 % de récidives, avec un taux d’hémorragies majeures similaires mais 15 vs 10 % d’hémorragies (saignements digestifs et hémoptysies essentiellement) cliniquement pertinentes. Des résultats cependant difficile à traduire dans la vraie vie, puisque de 50 à 75 % des patients vus en pratique seraient exclus de ces essais, surtout en raison d’un sur-risque hémorragique. Le rapport risque thrombotique/ hémorragique s’évalue en fonction de la localisation du cancer, des métastases en particulier cérébrales, des traitements oncologiques, des facteurs de risque thrombotiques et hémorragiques non liés au cancer et des préférences du patient. Dans le cancer du poumon, le risque thrombotique est le risque principal, et en l’absence de contre-indication on s’oriente plutôt vers l’apixaban ; s’il existe un risque hémorragique, il est plus raisonnable de commencer par l’HBPM. Si le risque hémorragique est très élevé, on suggère la pose d’un filtre cave qui doit être ensuite retiré. On attend toujours un anticoagulant n’augmentant pas le risque hémorragique, et 2 grands essais MAGNOLIA et ASTER viennent d’être lancés avec des inhibiteurs du facteur XI dans les MTEV liées au cancer.