BPCO : au-delà du VEMS

Une étude de 2022(1) a montré que chez 20 269 personnes déclarant ne pas avoir de BPCO, 4 % avaient un trouble ventilatoire obstructif (TVO) persistant, tandis que sur les 973 diagnostiquées BPCO et traitées, 78 % n’avaient pas de TVO posant la question de la pertinence de la spirométrie. D’où en 2023 un élargissement de la définition GOLD, qui incluait aussi des patients présentant des symptômes et/ou des anomalies de la structure pulmonaire et/ou des anomalies fonctionnelles, mais sans TVO ; le terme de PRISm (Preserved Ration Impaired Spirometry) a été proposé pour ces sujets « pré-BPCO » dont certains sont à risque de développer un TVO. En 2022, la Lancet Commission on COPD(2) rapportait que la seule spirométrie était insuffisante pour le diagnostic de BPCO, car elle ne détecte pas de façon fiable les modifications précoces des voies aériennes (VA) et du parenchyme pulmonaire et n’identifie probablement que les maladies irréversibles. Elle proposait donc d’autres tests pour évaluer la limitation du flux respiratoire et les anomalies parenchymateuses.   Quels tests fonctionnels proposer ?   Le VEMS reflète la résistance des voies aériennes, la compliance du parenchyme pulmonaire et le volume pulmonaire, mais il doit surtout être interprété comme le témoin de l’augmentation de la résistance des voies aériennes >2 mm et non des VA de petit calibre atteintes au début de la maladie. La mesure de la résistance des petites voies aériennes serait plus sensible en début de maladie et ses modifications seraient mieux corrélées aux changements de la symptomatologie que les modifications du VEMS. L’hétérogénéité de la ventilation pulmonaire chez les patients atteints de BPCO est un autre paramètre important à prendre en compte. Les principes du rinçage de l’azote ont été décrits depuis longtemps, mais une publication récente montre que la pente du rinçage de l’azote permet de prédire la survenue d’une BPCO à 8 ans(3). Autre test utilisable en routine pour évaluer l’hétérogénéité ventilatoire, le Lung Clearance Index (LCI) qui lorsqu’il est élevé est corrélé à l’évolution de l’obstruction pulmonaire et à l’incidence des hospitalisations pour BPCO en population générale(4). Les oscillations forcées analysent compliance, résistance et inertance. Une étude menée chez les asthmatiques montre que l’oscillation forcée à 5 et 20 hertz renseigne sur l’hétérogénéité ventilatoire(5). La capacité de diffusion pulmonaire du CO (DLCO), n’est pas spécifique, mais sa diminution est associée à l’apparition de l’emphysème et de l’atteinte des petites VA. Une étude ayant suivi des fumeurs pendant dix ans a montré que ceux qui initialement avaient un VEMS/CVF > 0,7, mais un DLCO < 80 % ont été plus nombreux à développer un TVO que ceux chez qui elle était supérieure à 80(6).   Quelle application en pratique ?   La Lancet Commission on COPD(7) proposait à partir de la symptomatologie et de l’existence de facteurs de risque (FR) personnels ou environnementaux de BPCO, trois stratégies diagnostiques, avec à côté de la spirométrie classique, une alternative avec d’autres tests fonctionnels ou une approche basée uniqu ment sur le scanner (emphysème, trapping et anomalie des VA). Il reste sans doute nécessaire pour parler de BPCO de mesurer le VEMS et la CV, ne serait-ce que parce que les recommandations thérapeutiques sont basées sur ce critère. Identifier sur d’autres tests les sujets exposés à des facteurs de risque qui développent une atteinte pulmonaire alors que le VEMS et le VEMS/CVF sont normaux peut aider à limiter ces FR, mais il reste encore à démontrer leur utilité sur le plan individuel et collectif. M. GOUFFRANT D’après la communication du Pr B. DEGANO (Grenoble), « Au-delà du VEMS, quelles autres explorations fonctionnelles respiratoires ? » CPLF 2023