Toux chronique : n’oubliez pas la bronchoscopie !

La toux chronique est définie par une toux durant plus de 8 semaines consécutives. Il s’agit d’un symptôme fréquent dont le diagnostic étiologique peut parfois poser problème. Les algorithmes actuellement proposés pour l’exploration d’une toux chronique isolée chez les patients non fumeurs et immunocompétents reposent sur l’interrogatoire et la réalisation d’investigations complémentaires simples. À l’interrogatoire, on recherchera principalement une cause ORL, des symptômes de type asthmatiques, un reflux gastro-œsophagien et la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les examens complémentaires de première intention sont une radiographie de thorax, une épreuve fonctionnelle respiratoire et un examen ORL à la recherche notamment d’une rhinorrhée postérieure. Les traitements d’épreuve anti-reflux et/ou une pHmétrie ou gastroscopie sont également proposés. La fibroscopie bronchique n’est pas proposée en première intention dans la plupart des algorithmes de diagnostic, mais elle est proposée en deuxième intention dans les recommandations officielles des sociétés américaines et européennes. Une équipe anglaise a analysé de façon rétrospective l’apport de la fibroscopie bronchique souple dans cette indication de toux chronique isolée et inexpliquée malgré une évaluation clinique/paraclinique complète et des tests thérapeutiques négatifs (traitement anti-reflux, antiasthmatique et/ou à visée rhino-sinusienne). Les patients fumeurs actifs ou prenant un inhibiteur de l’enzyme de conversion étaient exclus de l’étude. Tous les patients avaient une ima-gerie thoracique normale. Sur une période de 18 mois, 82 patients ont bénéficié d’une fibroscopie souple pour une indication de toux chronique isolée inexpliquée. L’âge moyen des patients était de 55 ans avec une prédominance féminine (67 %). Quarante pour cent des patients étaient ex-fumeurs. La durée de la toux variait de 6 mois à 30 ans avec une médiane de 5 ans. La fibroscopie bronchique souple était bien tolérée par tous les patients sans aucune complication notable. La fibroscopie était décrite comme normale chez 89 % des patients. Neuf patients (11 %) présentaient des anomalies à la fibroscopie : 7 trachéobronchopathies ostéochrondroplastiques (TPO), 1 anomalie de la luette touchant l’épiglotte et 1 amyloïdose endobronchique. Trois patients présentaient des nodules des cordes vocales sans autre anomalie sous-glottique. La cause la plus fréquente de toux chronique diagnostiquée dans cette étude est la TPO. La TPO est une affection chronique bénigne et rare dont l'étiologie n’est pas connue. Elle est caractérisée par la présence de foyers ostéocartilagineux sous-épithéliaux, localisés le plussouvent au niveau de la paroi antérieure et latérale des 2/3 inférieurs de la trachée et des troncs souches. Il est à noter que la membraneuse postérieure de la trachée n’est pas atteinte par la TPO. En cas de nodules au niveau de la membraneuse postérieure, un diagnostic différentiel de type amyloïdose endobronchique doit être suspecté.  Le diagnostic de TPO est basé sur l’aspect typique en fibroscopie bronchique. L’histologie montre la présence d’éléments cartilagineux dans la sous-muqueuse. Comme souligné par les auteurs dans leur discussion, la TPO n’est pas toujours associée à une symptomatologie de toux, rapportée dans seulement 54 % des cas dans une autre étude. Le mécanisme physiopathologique de la toux dans la TPO n’est pas complètement connu, mais pourrait associer une plus grande sensibilité au réflexe de toux, un déficit de clairance ciliaire du mucus et des anomalies du flux aérien au niveau trachéobronchique. La radiographie de thorax est le plus souvent strictement normale. Le scanner thoracique peut montrer les nodules et les calcifications trachéobronchiques, mais leur visualisation est parfois difficile. Le diagnostic d’amyloïdose endobronchique rapportée dans cette étude concerne un patient porteur d’une amylose AL rénale et cardiaque. Le scanner thoracique était interprété comme normal. Enfin, le diagnostic de toux associée à une anomalie de la luette est une cause ORL de toux et il est étonnant que ce diagnostic n’ait pas été porté à l’examen ORL. Comme souligné par les auteurs, la fréquence importante de la TPO dans cette étude est étonnante. Cependant, il faut noter que la plupart des patients inclus avaient une toux depuis très longtemps (médiane de 5 ans) et que l’étude a été réalisée dans un centre de référence pour la toux chronique, sélectionnant probablement une population particulière. Il est très probable qu’une même étude incluant de façon ouverte tous les patients ayant une toux chronique isolée inexpliquée de plus de 8 semaines aurait retrouvée d’autres étiologies telles que des tumeurs trachéobronchiques bénignes ou malignes, des trachéomalacies, des sténoses trachéales, des compressions extrinsèques trachéobronchiques, des fistules œsotrachéales ou bronchiques, des corps étrangers endobronchiques, ainsi que des atteintes endobronchiques de tuberculose, sarcoïdose ou de maladie de Wegener. Il est à noter que dans cette liste non exhaustive de causes de toux chronique, une imagerie thoracique normale n’exclut pas ces diagnostics. En pratique, cette étude permet de rappeler le rôle de la fibroscopie bronchique dans l’algorithme diagnostique de la toux chronique. Chez le patient non fumeur et immunocompétent, l’échec des examens de première intention (exclusion d’une cause ORL, d’un asthme et d’un reflux gastro-œsophagien) associée à une imagerie thoracique normale doit conduire à la réalisation d’une fibroscopie bronchique à visée diagnostique. La fréquence élevée de la trachéopathie ostéochondroplastique rapportée dans cette étude ne constitue probablement pas un reflet exact de la réalité. En effet, les étiologies diagnostiquées par fibroscopie bronchique chez des patients ayant une toux chronique isolée inexpliquée avec imagerie thoracique normale sont probablement beaucoup plus variées.